检查组不来就乱来?医保监管新研究关注“诚信”考核

2020
09/07

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刘宇琪 / 健康界
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随着监管体系的完善,医保诚信不仅能用“尺子”丈量,也能有指标可循。

住院病人“请假”回家,诊疗记录复制粘贴,与患者串联“协议”……为识破层出不穷的欺诈骗保“演技”,国家出台了多项医保监管法治及规范保障政策。9月7日国家医疗保障局印发了《医疗保障行政执法事项指导目录》,明确规定对医疗机构、药品经营单位等医保服务机构欺诈骗保实施行政处罚,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

但为了应对医保检查,某些医疗机构的欺诈骗保手段层出不穷,甚至检查组一走便“故技重施”,犯了罚、罚了再犯。“突击”结束后,医保诚信如何保障?“诚信”评价难定义,能用统一的标准去衡量吗?

近日,清华大学医院管理研究院刘庭芳教授团队发布了《我国医疗机构医保诚信体系建设及多维评价指标体系构建研究报告》,提出了我国医疗机构医保诚信评价指标体系。这在一定程度上意味着,随着监管体系的完善,医保诚信不仅能用“尺子”丈量,也能有指标可循。

诚信评价是大势所趋

作为建设信用中国的重要支柱,医保诚信早已被纳入社会信用体系建设规划的大局。在2014年,国务院就发布了《社会信用体系建设规划纲要》,指出要加强医疗卫生机构信用管理和行业诚信作风建设,具体内容包括培育诚信职业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费、诚信医保理念。

随着国家医药卫生体制改革逐步深化,多项推进医疗保障基金监管制度体系建设的法律法规及政策陆续出台。2020年6月1日起实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,明确规定了县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

近年来,为保障医保基金安全及公平使用,国家医疗保障局开展了打击欺诈骗保专项活动,仅2019年便查处违法违规医药机构26.4万家,全年共追回资金115.56亿元,占全年医保基金总支出的5‰。由此可见,我国的医保诚信体系建设仍面临着严峻的挑战。

而由于医疗行业牵涉到包括患者、医疗机构、医保部门、医药耗材生产销售企业等多方利益主体,在各方之间也存在信息不对称和激励不相容的情况,因此医保诚信体系具有很强的特殊性和复杂性。

一方面是医疗行业内欺诈骗保行为屡禁不止,另一方面是人民群众对医保的需求日益增长。在此背景下,清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问、IAQS(国际医疗质量与安全管理科学院)终身院士刘庭芳教授认为,建立一个科学、规范的第三方评价体系,对加强医疗卫生机信用管理和行业诚信作风建设,建立符合我国国情的医保诚信长效监管机制具有重要价值。

一把科学的“尺子”

2019年6月,国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,提出开展医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点工作。其中,在加强考核方面,《通知》指出要建立健全试点(示范点)地区绩效考核评价指标体系,结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

指标体系怎么建?第一要义是科学。因此,国家医疗保障局基金监管司委托清华大学医院管理研究院刘庭芳教授团队开展我国医疗机构医保诚信评价指标体系研究。

据刘庭芳教授介绍,在接到委托后,课题组于2019年8月至11月到温州、连云港、武汉、深圳、孝感等地进行了深入地现场调研,对相关部门和单位的主要负责人进行了访谈。

指标初步选定后,课题组采用改良德尔菲专家咨询法和层次分析法(AHP)进行各个指标的权重系数测算,遴选出医保监管诚信体系指标体系。在质量改进、风险管理和质量控制等二级指标的设定中,还纳入了对QCC(品管圈)和FMEA(失效模式与效应分析)等管理工具项目数的考量,增强了指标应用的科学性。

同时,通过层次分析法对存在不确定性和主观的信息进行分析,将各种可能发生失信行为的风险因素变成了定量化信息,结果简单明了。研究团队表示,这也是为了让医护人员及患者在学习诚信指标时,能理解、易接受,使其宣传教育的效果得到提高。

最终,课题组从诚信制度建设、质量安全、失效模式与效应分析三个维度提出了包含18个一级指标的评价指标体系。

课题论证组专家、中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临教授认为,通过指标的取值、信度和效度的完善,能够提升医保诚信评价体系的实用价值。

“尺子”怎么量?要科学更要实用

研究团队介绍,该项目的创新之处,一是根据风险管理理论,借鉴失效模式与效应分析工具,在国内首次提出了医保诚信评价体系中的失效模式维度。二是根据国家政策,将医保监管从医疗机构延伸至医师个人,提出要“精准管控医师的一支笔”,从而构建了涵盖医疗机构-科室-医师“三位一体”的诚信评价指标体系。

在这样的设计中,医师被重新定位为医保服务医师,管好医师手中的“一支笔”也就成为监管的重点。通过“三位一体”的考核机制,诚信的考核将与医师的个人考核、晋升、临床权限挂钩,与科室考核挂钩,进一步与医疗机构的考核挂钩。

课题论证组专家、湖北省医疗保障局副局长杨汝俊对课题组构建的指标体系给予高度赞赏。他认为该指标体系符合湖北省的实际,部分指标在孝感的医保监管实践中也得到了很好的验证。

据介绍,今年6月,孝感市医疗保障局出台了《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法(试行)》和《孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信用评价管理办法(暂行)》两个办法,明确了定点医疗机构信用档案建立、信用信息归集、信用评价、信用信息披露、信用申诉与信用修复、奖惩机制与监管应用等制度,对涉及性质恶劣、情节严重、社会危害较大的违法失信行为的定点医疗机构,纳入失信联合惩戒对象名单。

两个《办法》实施后,孝感市定点医疗机构诊疗行为得到了进一步规范,违规使用医保基金的行为大幅减少,医保基金监管效能和定点医疗机构整体诚信水平都得到了提高。

杨汝俊还建议,应当将国家、省、市医保部门现场飞行检查的主要指标也用于对医疗机构的评价。对发现问题作出结论的,应该纳入个人诚信体系。在下一步,应循序渐进地将诚信体系指标纳入医疗机构从业人员的培训体系。

而在实践层面医务人员如何适应指标体系的考核,是学界和业界专家关注的重点。

课题论证专家组成员、复旦大学公卫学院党委书记罗力认为,医保诚信考核的每个指标都是对具体医疗工作的要求,这对实际应用中医疗机构的信息化、数据化工作以及医务人员的使用成本都提出了新的要求。同时,在医保诚信指标体系构建中,也要考虑医疗服务价格体系与医保监管的平衡,这样才能从根本上实现提升医务人员信用的目标。只有在减轻医务人员的负担的基础上,才能谈对医生或科室行为的规范。

作为专家组成员之一,北京协和医院医务处副处长李春厚结合医院工作实际,认为在完善的、科学的指标体系的补充上,医院在诚信体系建设中仍需要加强内部生态的治理。

‘诚信’本应是每一个医师从拥有执业编号起便应坚持的原则,而不是因为需要纳入评价或考核才重视。在诚信建设上,医院内部的自律、自治应当发挥99%的效用,剩下的1%才需要纳入外部的监管。” 李春厚说。因此,无论是纪律检查机关的监管,还是指标体系的考核,或是大数据的监测,都是为了构建风清气正的行业范围,让医务人员加强自律,踏踏实实做好本职工作。

国家医疗保障局基金监管司一处副处长刘嘉月在总结时认为,课题组的工作对医保基金监管制度做出了顶层设计,从框架上为医保诚信体系建设打下了理论基础。

“实际工作中应当把握诚信管理的定位,更应当将其当做一种软性的、事前的提醒,进行诚信考核的目标是激发主体的自我约束,应当以此目标为前提发挥其引导作用。”刘嘉月说。

在课题组工作的基础上,国家医保局基金管理司将加大试点力度,在实践中完善指标体系的运用,推进全国医保信用体系建设。

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关键词:
医保诚信,欺诈骗保,指标体系,考核

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