陈年老病随便治?医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险

2020
09/01

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赵阳 马晓媛 周楠 帅才 / 半月谈
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基层干部建议尽快研究贫困户医保政策接续调整问题,让医保基金安全惠及更多群众。

脱贫攻坚决战决胜期,健康扶贫政策持续发力,有效解决了贫困户因病致贫、因病返贫的问题。但是,一些地区也存在部分贫困户或主动或被动的过度医疗,部分医疗机构甚至钻空子套取医保,导致医保基金压力骤增,存在“穿底”风险。基层干部建议尽快研究贫困户医保政策接续调整问题,让医保基金安全惠及更多群众。

1、县里的医院和医保局快成仇人了

中部省份某县一名分管医疗的副县长最近有件烦心事:县人民医院去年医保超支600万元,其中300万元需要医院自行垫付,而今年县医保预付额不增反降,医院担心会亏损更多,拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来,都快成仇人了,作为分管领导,两边反复协调,搞得很累心。”

烦心事的背后,是有的贫困地区医保基金正面临穿底风险。这个县的医保局局长对半月谈记者说,去年,该县及周边部分贫困县发生医保超支情况,其中他所在县超支1400万元,另一县超支1800万元。由于市医保资金紧张,要求各县在上年预付额度基础上逐年减少10%,县医保只能削减各医疗机构的预付额。

南方某省一个贫困县医保局局长告诉半月谈记者,当地城乡居民基本医保基金这些年来超支近7000万元,因为连年没有结余,原本按规定每年要提取的医保基金风险金也无法提取。医保基金面临穿底风险,去年不得不采取医保控费,给各个医疗机构下达约束性指标,才把超支额降低了3000万元。

上述中部省份某县所在市的医保局副局长说,该市14个县有11个是贫困县,2017年该市城乡居民基本医保的基金稍有结余,但到了2018年、2019年都没有结余,“过去每年都要结余一些当家底,现在花得光光”。

受访中部省份另一贫困地区较多的市,情况也不乐观。该市医保局副局长坦言,如果不是市级统筹,该市不少县医保基金肯定直接穿底。近两三年,该市城乡居民医保连年赤字,目前累计结余不足10亿元,这在业内人士眼中预示着穿底风险较大。

“一旦穿底交不了差,要问责你是不是监管不力,其实不光是监管的问题。”受访基层医保干部直言,虽然近年在国家和省里部署下,医保基金监管力度明显加大,也取得成效,但运行压力仍然很大。

2、五保户、贫困户成民营医院“香饽饽”

中部某省一刚脱贫县的县人民医院院长说,2016年该院住院患者仅5000余人次,到2019年达到9000余人次,增加的主要是贫困户的就医需求。在该县2019年6200万元的医保支出中,贫困户花了至少一半。

多地干部提到,2017年,这个中部省份出台医疗扶贫封顶政策,即贫困患者在县级医疗机构住院一年度累计个人负担总费用不超过1000元。这一政策确实有效解决了因病致贫、因病返贫问题,使贫困户住院报销比例达到90%以上,但也极大释放了贫困户的就医需求。有贫困户说:“只要花上1000元,各种陈年老病几万元、十几万元畅快治。”

一家医院的医生在药房为取药者发药 鞠焕宗 摄

还有一些医院反映,因为目前实施“先诊疗后付费”,少数群众住院后不付费,或者不按医嘱出院,出现的空单都由医保基金买单。“尽管这样的人会被拉入‘黑名单’,但下次他来就医,医院不可能不收他。”一位医院负责人告诉半月谈记者。

以该中部省份另一市为例,该市有城乡居民310万,贫困人口占比约1/5,每年医保基金支出占整体支出的2/3。“这也是我们当前的一个困惑,20%的人口用了超过60%的钱,是否正常?在医保的基本、大病、补充、救助四重架构之外,另外设立的封顶政策,是不是政策红利释放得有点大?”当地医保干部说。

南方某贫困县的扶贫干部介绍,按省里政策,贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%即可,但是上级主要领导提出要让贫困群众自掏腰包的比例不能超过10%。“减轻贫困群众就医成本,无可厚非,但是脱离实际能力的做法,难以长久维系,后期如果调整,群众反而有意见。”

半月谈记者走访还发现,部分民营医院常年吸收贫困户中的五保户住院治疗。这些优质“患者客户”由民营医院车接车送、给吃给喝,有人一年四季反复出院住院,成了常住户。根据相关规定,这一群体实行100%医保报销,这使得五保户成了民营医院的“香饽饽”。

这种现象并不鲜见。半月谈记者在南方地区多个贫困县采访时,均有医保系统干部反映该问题。一些民营医院隔三差五找贫困户,提出包吃包住包车费,住进医院再各种“过度医疗”,变相套取医保。“手续都没问题,除非进行过程精准监督,但县医保局是新成立部门,人少事多,难以监管到位。”

3、尽早研究脱贫户医保接续政策

“在有的贫困县,地方财政既要承担贫困户的医保个人缴费的全部或大部,还要化解医保超支部分,长此以往,难以为继。”受访基层干部认为,健康扶贫政策确实惠及贫困群众,但考虑到医保基金的可持续发展,部分政策需要及早启动研究。

一方面,需尽快制定接续过渡政策。未来如果断崖式取消健康扶贫政策,对刚刚脱贫的脱贫户而言,不仅获得感骤降,而且可能引发返贫风险。另一方面,需正确理解“脱贫不脱政策”的本质内涵。这里所说的“不脱政策”是原封不动照搬,还是与时俱进调整完善?必须基于实际情况,既要维护好脱贫户利益,也要维护好医保基金安全,寻求最大利益公约数。

针对贫困户就医需求过度释放导致套保骗保时有发生的问题,多位基层医保中心负责人提出,对医保基金的监管仅靠医保部门还不行,必须要有医疗部门配合,共同维护好基金安全。针对部分大病,除了加强医保救助,还要积极开拓渠道,将社会扶贫纳入,建立相关救助基金,既确保贫困群众患大病时有保障,又不至于影响医保基金的可持续发展。

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关键词:
医保,基金,政策,贫困户,医院

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