缺血性卒中后血压如何管理?天坛医院赵性泉教授支招了

2020
08/27

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林怡婷 / 健康界
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8月22日,在第十八届中国心脑医学大会上,首都医科大学附属北京天坛医院神经医学中心赵性泉教授,对缺血性脑卒中的血压管理进行了精彩讲解。

高血压作为常见的心血管疾病,如果没有及早发现和有效控制,易引发心脑血管事件及死亡。因此,降压治疗在脑卒中一级和二级预防中具有不可替代的重要作用。

急性缺血性脑卒中的诊治是多学科全面、综合的诊治与管理,涉及静脉溶栓、血管取栓、药物治疗、血压管理等多方面。

“希望临床医生一起关注缺血性卒中后血压管理的相关规范,完善诊疗流程、治疗窗口。”8月22日,在第十八届中国心脑医学大会上,首都医科大学附属北京天坛医院神经医学中心赵性泉教授,对缺血性脑卒中的血压管理进行了精彩讲解。

缺血性卒中急性期血压管理

赵性泉教授介绍道,目前临床针对缺血性卒中急性期血压的管理,尚无完整的规范,而目前公认的治疗理念认为,缺血性卒中后应在48小时内进行降压,不宜过早。赵教授着重介绍了几个关于缺血性卒中的大型临床试验结果。

图1: 缺血性卒中急性期血压管理的临床研究

(1)CATIS(中国急性缺血性卒中降压试验)

中国急性缺血性脑卒中降压试验(CATIS)是一项单盲,终点双盲的随机临床试验,从2009年8月至2013年5月在中国26所医院招募2038位发生急性缺血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者。患者(n=2038)被随机分配接受抗高血压治疗(在随机分配后24h内,降压目标为降低10%-25%的收缩压,7天内降压目标为少于140/90mm Hg,并在住院期间维持这一水平)。而对照组患者(n=2033)住院期间不经任何抗高血压治疗。主要终点为:14天内的死亡率和重度残疾(改良Rankin量表分≥3)或患者在出院。

CATIS研究表明,早期强化抗高血压治疗无益于急性缺血性脑卒中患者预后。

(2)ENCHANTED

ENCHANTED是一项基于急性缺血性卒中(AIS)静脉溶栓患者的大规模随机对照临床试验。该研究表明,强化降压是安全的。但与指南降压治疗相比,脑出血减少并没有改善临床预后。因此,这些结果可能不支持强化降压治疗用于接受rt-PA溶栓的轻中度急性缺血性卒中患者。

(3)各国指南建议

现有证据表明,对于脑梗死超早期需要溶栓的患者,降压治疗可显著改善预后,减少出血转化等并发症。因此,目前临床主张对这部分患者积极降压,血压应至少应控制在<180~185/105~110 mmHg。然而,赵性泉教授指出,对于溶栓后肢体活动等改善明显的患者,强化降压治疗或是合理的(SBP控制在130-140mmHg)。缺血早期血管受损,恢复血供后由于通透性增高易使血液渗出;另因梗死后期血脑屏障通透性增加,再灌注出血风险大,适当强化降压减少脑出血发生。对于溶栓后肢体活动等改善不明显的患者,罪犯血管未开通,侧枝循环尚未建立,则采用指南推荐降压治疗(血压控制在180mmHg)以保证灌注。

图2:缺血性卒中急性期血压管理各指南建议

缺血性卒中二级预防血压管理

相关研究表明,各类高血压(sBP、dBP 以及混合型高血压)均使脑卒中(出血+缺血)或再卒中风险增高。其风险分别是非高血压及临界高血压患者的 3-4 倍和 1.5 倍。研究表明,降压治疗能够降低颅内出血的复发风险

(1)PRoGRESS 研究

降压治疗能够使基线血压平均下降 12/5 mmHg,且能降低首发性和复发性 颅内出血及其他血管事件。随访期间血压水平最低(中位数 112/72 mmHg)的患者中观察到最低的卒中复发风险。既往颅内出血病史的患者获益最大,获益与血压下降程度直接相关。

(2)皮质下小卒中二级预防试验(SPS3)

小卒中患者能够从强化降压治疗中获得最大的颅内出血预防益处,目标收缩压降低至<130 mmHg 可显著降低颅内出血风险。

图3: 缺血性脑卒中降压诊疗流程

心脑血管共患疾病血压管理

高血压是心脑血管疾病共同的危险因素,但是心血管和脑血管在血压管理上存在较大的差异,心脑血管共患疾病的血压管理目前无据可循。赵性泉教授介绍了中国《急性缺血性卒中合并心血管疾病血压管理专家共识》,并分享了以下3点原则:

(1)快速评估急性缺血性脑卒中类型和心血管疾病的性质(ACS或CCS或HF),分析临床症状(神经功能、神志以及胸痛心脏缺血等);

(2)持续监测治疗过程中血压的变化值,是否符合降压速度及幅度的要求;

(3)两害相权取其轻,两利相权取其重,如遇到紧急情况,遵循保护病情更严重的器官为主。

图4: 缺血性卒中合并冠心病的血压管理

图5: 缺血性卒中合并心力衰竭的血压管理



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关键词:
心脑大会,缺血性卒中,血压管理

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