高危患者术前该进行胸部CT检查和颈动脉筛查!美国心脏协会发布心脏手术预防中风声明

2020
08/27

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朱朱 /  中国循环杂志
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患者围术期中风的危险因素包括:年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心衰、肾脏病、房颤、既往中风或短暂性脑缺血发作史。

中风是心脏外科手术围术期最严重、最恐怖的并发症,出现围术期中风的患者院内死亡风险会增加5~10倍,存活者往往有明显残疾,术后认知功能下降的风险也明显增加。

8月26日,美国心脏协会(AHA)发布科学声明,对接受心脏和胸主动脉手术的成年患者术前、术中、术后如何采取措施来降低围术期中风风险,以及如何改善已出现围术期中风患者的预后,提供了建议。

声明指出,不同心脏手术围术期中风的发生率存在较大差异:胸降主动脉和胸腹动脉修复术围术期中风发生率可高达8.7%,二尖瓣修复术和主动脉瓣置换术围术期发生率较低(1%),单纯心脏搭桥术围术期中风发生率也较低(1.3%)。

患者围术期中风的危险因素包括:年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心衰、肾脏病、房颤、既往中风或短暂性脑缺血发作史。

术前筛查

对于术前评估为中风高危的患者,该声明建议进行胸部CT检查和颈动脉筛查,查看是否存在主动脉粥样硬化和颈动脉狭窄。

如果术前评估非中风高危患者,要进一步评估心腔内血栓的发生风险,如果心腔内血栓的发生风险高,要进行经胸超声心动图或经食管超声心动图,也可考虑磁共振成像检查。

术中预防措施

该声明指出,术中预防中风的措施包括以下8项:

1、术中进行神经监测,例如脑电图、经颅多普勒、颈静脉氧饱和度、近红外光谱技术、诱发电位、电阻抗成像、眼动脉激光散斑血流成像、患者状态指数等;

2、利用主动脉外超声指导插管;

3、体外循环期间平均动脉压维持在60~65 mmHg,合并脑血管病的患者平均动脉压目标应更高一些;

4、血红蛋白水平在7.5~8 g/dl时启动输血;

5、体外循环期间尽量减少血液稀释;

6、低温停循环时间预期较长的主动脉手术,要采用积极大脑灌注技术;

7、行心脏和胸主动脉手术的同时,可考虑行左心耳封堵和(或)房颤消融术;

8、如果存在心腔内血栓,可考虑手术切除血栓或延迟手术,并给予抗凝治疗。

术中低温停循环期间可采用的大脑灌注技术

术后预防措施

术后预防中风的措施包括三方面:

1、应用药物来预防房颤发生,包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、补充钾和镁、他汀;

2、对于术后有房颤的患者,应给予抗凝治疗,首先以治疗剂量的普通肝素或低分子肝素,然后48小时内口服抗凝,并至少维持治疗4周;

3、术后采取当前指南建议的心血管事件二级预防措施。

中风早期诊断

为了早诊断中风,术后一旦临床情况允许,要尽快进行完整的神经系统检查;中风高危患者可考虑采用快速麻醉方案;如果临床疑为中风,要就地组建一个中风团队,并立即警觉起来;进行头部CT和头颈部CT血管造影检查。

中风治疗

如果心脏和胸主动脉手术围术期已发生中风,应将患者尽快转运至重症监护病房;尽量将大脑血氧和血流灌注维持在最佳状态;可考虑给予溶栓治疗或行血栓切除术;进行说话和吞咽功能评估,筛查是否存在抑郁症,预防深静脉血栓形成,进行康复评估。

AHA强调,该声明不适用于颈动脉或其他血管手术围术期中风的预防和处理。

来源:Considerations for Reduction of Risk of Perioperative Stroke in Adult Patients Undergoing Cardiac and Thoracic Aortic Operations: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2020 Aug 26.


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关键词:
患者,主动脉,心脏,术后

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