职工个人账户是否保留？负担是否减轻？待遇是否降低？门诊统筹医保新政逐一作答

长期以来，我国基本医保制度“保大”还是“保小”的争论不休。

我国职工基本医保制度如何从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，如何既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板？

2020年8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，公开向社会征求意见。征求意见稿提出，将改进个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

简而言之，此次职工医保改革，不取消个人账户、个人账户过往累积结存不取消；不增加个人负担、不新增缴费；待遇不减少，在门诊保障水平（病种范围、报销水平）不降反升。

健康界纵览全文，提炼出四大亮点。

一、门诊保险覆盖小病常见病，报销比例50%以上

此前，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。但是一些门诊慢性病，每次治疗费用并不高，但长期持续的治疗费用，往往给患者带来了较重的医疗负担。

鉴于此，《征求意见稿》指出，增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

二、扩大门诊慢病覆盖范围，退休人员更加受益

个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

针对门诊医疗服务特点，《征求意见稿》明确，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

三、通过新的保障机制提升基层医保水平，带动基层医疗服务水平和频次的提升

《征求意见稿》要求，改进个人账户计入办法。

《征求意见稿》指出，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。

《征求意见稿》明确，调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

四、扩大个人账户使用范围（购买耗材、小型器械，可以帮家属缴保）

除此之外，个人账户的使用范围也扩大了。

之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

改革后，享受人群将从从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女；扩大支付范围：在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人消费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”

图片来源：中国医疗保险

附件：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》