CCCP 2020｜周胜华教授：二尖瓣治疗术的未来新发展

近年来，随着医疗水平和人民生活水平的提高，风湿性心脏瓣膜病的发病率和病死率明显下降。然而由于人口老龄化，退行性瓣膜病日益成为威胁人类健康的新问题，心脏瓣膜病仍是心内科医生面临的一大难题，其中二尖瓣疾病，特别是二尖瓣关闭不全，持续成为心血管学界关注的热点。

瓣膜性心脏疾病是结构性心脏疾病中的一种，是由于四个心脏瓣膜（主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣）中的其中一个瓣膜出现损伤或缺陷而引起的疾病。8月21日，在线上线下同时举行的中国医师协会心血管内科医学分会（CCCP）上，来自中南大学湘雅二医院的周胜华教授对二尖瓣治疗新技术进行了全面的介绍，同时结合中国临床病人的实际情对该领域未来的发展方向作出了新的展望。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的发展现状

周胜华教授首先介绍了TAVR术，他强调，近年来，TAVR发展迅速，带来了心血管医学领域的巨大变革。TAVR已成为主动脉瓣狭窄患者的治疗新选择，显著改善了严重主动脉瓣狭窄患者的生活质量，同时TAVR术也能给二尖瓣狭窄的患者带来可观的获益。目前，我国全国范围内约有200多家医院开展TAVR术治疗，每年有超过5000例的病人使用TAVR。

经皮心室重建术——左室降落伞（Parachute）装置应用

周胜华教授介绍，临床上心肌梗死后形成的心壁瘤往往使用左室降落伞技术，该装置是1999年，由Drs.Branislav Radovencevic和Serjan Nikolic发明，并首次应用于牛的模型。2005年，在人体上第一例经皮心室重建术在欧洲施行；2007年，美国首例经皮心室重建术施行；2011年获得欧洲CE认证；2013年，我国首例经皮心室重建术成功施行；2014年9月国内首个多中心，前瞻性、单组评价parachute安全性及有效性临床试验开始。

二尖瓣疾病流行病学调查及介入治疗介绍

周胜华教授说道，二尖瓣疾病也是老龄化社会带来的问题，在75岁以上的人群高发，根据最新的报道二尖瓣病变的发病率是主动脉瓣病变的2倍！

图1: 二尖瓣疾病的发病率

然而，二尖瓣植入装置的锚定需要克服诸多特定的解剖因素，首先，二尖瓣环是椭圆形、马鞍状的结构且在心动周期中形状动态变化；其次，二尖瓣环紧邻冠状窦及回旋支后两者很易受到植入装置的压迫。

图2: 二尖瓣的解剖难点

目前，经导管二尖瓣修复术主要围绕以下四个方面开展，瓣叶缘对缘修复术（TMVr)、瓣环成形术、腱索植入术以及经导管二尖瓣植入术（TMVR)。而对于重度二尖瓣关闭不全患者，TMVr术最为常用。

TMVr——MitraClip在退行性二尖瓣关闭不全（DMR）患者中的应用

MitraClip 技术创伤小、并发症发生率较低、术后恢复快；MitraClip具有良好的应用前景，无论是功能性还是器质性MR，只要瓣膜解剖结构合适，都可行MitraClip。目前研究已初步显示，MitraClip在外科手术高危或禁忌的中重度MR的心力衰竭患者中也有益处，可以逆转左心室重构、改善患者症状。

周胜华教授表示，多个大型临床试验表明， MitraClip具有较好的安全性的同时，对大部分成功植入患者的DMR有明显改善。

图3: MitraClip临床试验结果

TMVr国内创新性二尖瓣修复器械

周胜华教授紧接着介绍了国内首个创新性二尖瓣修复器械——ValveClamp。ValveClamp技术原理与MitraClip相同，是根据外科“缘对缘缝合”技术而设计。ValveClamp植入时无需传统外科开刀，经外周动脉或心尖即可植入，可用于无法耐受外科手术的二尖瓣反流患者。

与MitraClip相比，ValveClamp有输送系统型号更小（ValveClamp14 F，MitraClip 24 F）、操作更简单、尺寸更多样、生产成本更低等优点。值得注意的是，ValveClamp可能是目前世界上最容易操作的经导管二尖瓣修复器械，平均导管操作时间为36分钟，明显短于MitraClip（157分钟）、Mitralign（124分钟）、Cardioband（186分钟）及Neochord（120分钟）等几种国际上最成熟的二尖瓣修复器械。

而近年来，中国在二尖瓣修改器械自主创新中，也有了新的进展，包括MitralStitch以及DragonFly二尖瓣夹。

图4：TMVr器械一览

最后，周胜华教授表示，瓣膜病的介入治疗是近年来心血管领域所取得的重大进展之一，MR介入治疗技术正处于迅速发展阶段。就目前而言，这些新技术都各自有自己的优势与缺点，联合各种技术也是不错的选择，如Mitraclip修复瓣叶的同时使用二尖瓣瓣环修复术修复瓣环，或许能带来更好的临床疗效与长期预后。TMVR尚需要大量的临床研究，尤其是与外科二尖瓣修复术相比较来验证其安全性及有效性。随着影像技术的突破及器械的改进，将为二尖瓣介入新技术提供有利的支持，新兴的MR介入治疗技术将会不断涌现，甚至在未来可能会替代外科手术。