Brain｜新的诊断标准“再”定义早期痴呆症

最新报道，据专家估计，多达三分之一的患者到神经科就诊时，可能会被误诊为早期痴呆症。

2020年8月13日，在英国《Brain》杂志上发表的一篇论文中，英国的学者和临床医生合作重定义了一种被广泛认可、却对其知之甚少的疾病诊断概念——功能性认知障碍（FCD）来用于早期痴呆症的鉴别诊断¹。

图1: Functional cognitive disorder: dementia’s blind spot

FCD症状与多种疾病概念上存在重叠

存在FCD表现的患者通常在生活中存在持续的认知障碍，然而脑部影像学检查却未呈现出相应水平的病变。文章中，作者将其定位“内外不一致（internal inconsistency）”的这一特殊表征。出现FCD的患者，通常不能归因于任何神经病理学、全身性或其他精神病学病变。该领域的定义和术语仍在发展，截止该文章发布前，尚未有统一的诊断标准，然而将FCD与存在认知症状的其他非神经退行性病变区分开来是至关重要的，如原发性精神健康问题、睡眠障碍、健康焦虑、药物和酒精副作用、全身性或神经性功能障碍引起的疾病或认知症状。

作者强调，FCD在临床上可能很常见，但由于很少被诊断出来，因此许多临床医生也对其知之甚少，部分原因是因为此类患者通常同时满足轻度认知障碍（MCI）或主观认知下降（SCD）的描述性标准。MCI是一种涉及客观认知能力下降的综合征，其年龄通常大于预期年龄，且不会干扰日常生活活动。SCD主要描述了关于认知能力下降的主观感受，没有客观认知缺陷的证据（如图2）。

图2: FCD症状与多种疾病概念上存在重叠。FCD患者占MCI患者和SCD患者的一部分；患有FCD的人很少会发展为痴呆症（即严重到足以干扰其日常生活功能）。“十”字代表神经退行性疾病的生物标记。在老年痴呆症患者中，生物标志物最密集。健康人群中还存在少量真正的阳性生物标志物，既没有主观关注也没有客观损害（表明尚未表现出神经退行性趋势）。

实际上，涉及MCI和/或SCD的大多数研究，都表明SCD将经由MCI达到痴呆，存在线性进展过程。如果这些患者并没有患上潜在的神经退行性疾病，这表明在早期临床诊断时，对患者症状的定义或存在误区。

不再将发展为阿尔兹海默症作为早期认知功能障碍患者的必然趋势

作者在论文中强调，理解痴呆症的前驱阶段，对于阐明病因机制和开发针对阿尔茨海默氏病的新型干预措施，显然是非常重要的。然而事实上，临床上有相当一部分被诊断为MCI的患者，会逐渐恢复健康，不再表现出神经系统进行性恶化，这类患者通常介于认知能力正常的人和痴呆症的人群之间。

阿尔兹海默症通常具有其明显的生物学特征，临床综合征症状在MCI阶段前就会出现。然而，目前多数研究强调MCI的重要性，以及其可“转化”阿尔兹海默症，暗示了MCI与阿尔茨海默氏痴呆之间的确定性关系。2019年，一项基于早期认知障碍人群的分析显示，研究者随访7年，发现仍然有53％的患者仅诊断为MCI，而有35％的患者恢复为正常认知。

存在FCD症状的患者，一定程度上与SCD、MCI患者存在重叠，因此阿尔兹海默症或不再是早期认知功能障碍患者的必然趋势（如图3）。

图3: FCD的发展轨迹。这说明了FCD内潜在发展轨迹的多向性，突显了一些患者即使经过系列检测后仍具有相当长的持续症状和损伤，而其他患者则恢复了基线功能。

FCD的诊断和病因

FCD的典型临床表现最常见于记忆障碍，通常伴随注意力难以集中。FCD较少涉及非遗忘性认知功能，例如实践、语言或执行功能。与处于神经退行性痴呆的前驱阶段的患者相同，患有FCD的人通常对他们的症状感到焦虑，能够讨论症状特征和应对策略，并且可以表现出轻度但持续的认知缺陷，几乎没有其他临床症状。

FCD患者中可以看到相当程度的症状异质性。根据相关损害的程度，FCD病例通常可能还符合SCD、MCI或痴呆症之一的定义。作者强调，应谨慎使用这些纯粹描述性的分类，这是因为它们或已与进行性神经病理学有关。

对FCD的更好理解将增强整个认知疾病领域的预后

该文第一作者、来自布里斯托尔大学的Harriet Ball 博士说，“提供诊断标准，对于改善FCD和其他认知障碍的诊断、治疗和研究是非常重要的一步。”日常思维过程的障碍是FCD的一个特征，但它常常被误诊为早期痴呆症。FCD虽然也涉及思维过程的损伤，但医生预计它不会像痴呆症那样恶化。从患者的角度来看，FCD的预后与痴呆症并不一致，因此需要不同的治疗和护理。

Harriet Ball 博士表示，“作为临床医生，我们的目标是找出早期记忆障碍的原因，尤其是找出那些可以随着时间的推移而改善，而不是恶化到痴呆的症状。对FCD有明确的诊断标准，这将使我们能够更好地确诊FCD，及时向患者及其家属解释病情及其预后。”

这一定义将使关于FCD的研究进入一个新的阶段，临床医生可用新定义为为FCD患者确诊。而关于FCD特异性表征的研究也已经开始，包括评估临床标志物和了解流行病学特点，在未来，这样成果将为建立FCD治疗与护理提供新的依据。

参考资料：

1. Ball, H. A. et al. Functional cognitive disorder: dementia’s blind spot. Brain, doi:10.1093/brain/awaa224 (2020).

2. https://medicalxpress.com/news/2020-08-diagnostic-criteria-early-dementia-mimics.html