韩启德院士:医患矛盾是医学进步和社会发展的“必然”

2020
08/20

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胡珉琦 / 科学网微信公号
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医生和患者曾被看作是“两个世界”的人,这场疫情仿佛让他们深入彼此的世界,感受对方的温暖有光。

  • 这次疫情并不会从根本上改变医患关系,因为矛盾根源没有改变。

  • 医疗效果越好,医患矛盾反而越大。

  • 我国人均GDP和发达国家相去甚远,医疗要求却向它们看齐,自然难以满意。

  • 我非常担心,新冠疫情过后大型医疗机构会迎来新一轮扩张。

  • 以为有了技术就可以包打天下,这比病人对医学期待过高更危险。

“2020年的这场疫情伤害了很多人,却也让我们看到了医患关系最理想的样子。”新冠肺炎疫情暴发期间,网友的这条评论引起了很多人的共鸣。

医生和患者曾被看作是“两个世界”的人,这场疫情仿佛让他们深入彼此的世界,感受对方的温暖有光。

8月19日,是第三个“中国医师节”。在这个特殊的日子,《中国科学报》专访了中国科协名誉主席、中国科学院院士、北京大学科学技术与医学史系创系主任韩启德,审视中国的医患矛盾究竟存在怎样的生存背景?曾经割裂的医患关系是否会因为新冠肺炎疫情得到“治愈”?

韩启德

《中国科学报》:经过此次新冠肺炎疫情,公众对于医学的认知会发生变化吗?它会成为医患关系改善的分水岭吗?

韩启德:这场疫情让我们对流行病、对健康有了更多的了解,但对医学整体的认知未必有多少增进。

没有特效药、疫苗研发艰难的事实,一定程度上可以让老百姓了解到医学有自己的局限,但我也担心,在宣传我们良好的疫病防控和治疗成效的过程中,老百姓会不切实际地把医学和名医捧向更高的“神坛”。

我们的医务工作者历来具有在大势面前以国家民族利益为重的精神,无论是新冠还是当年的SARS,医护们都是用自己的血肉身躯挡在亿万民众与病魔之间。

这段时间,由于各种媒体传播,他们在老百姓心中树立起了英雄的形象,获得了比以往任何时候更多的尊敬与掌声。

可是,过去舆论也不乏医者仁心的动人故事,类似的宣传从未停止过,老百姓并非看不见,但医患矛盾却始终存在。

事实上,对医患关系的真实感受,是老百姓在每一次和医院、医生、疾病打交道的过程中形成的。一旦疫情过后,医院运营恢复常态,真实的医患关系也一样会回到常态。

我认为,这次疫情并不会从根本上改变医患关系,因为医患矛盾的根源没有改变。

《中国科学报》:医学发展日新月异,知识鸿沟难以缩小,在现代医学体系下,病人很容易被“知识权力”操控。知识权力是造成医患关系割裂的根源吗?

韩启德:知识权力自古有之,只要医生存在,他们和病患之间的信息不对称就永远不可能消除。

在医学史上,从希波克拉底到张仲景、孙思邈,崇尚医学、尊重大夫是古今中外源远流长的民情民意。

中国的医生就算在风雨如磐的旧中国、在百废待兴的共和国初期,甚至在“十年动乱”无章无序的年代,都能始终保持与患者和谐密切的关系,医患之间往来不见尘沙,相处不闻杂音。所以,医患关系割裂必然不是因为知识权力的存在。

那么,我们不妨思考一下,在医学不那么发达的过去,为什么医患关系反而很和谐?

从2000多年前医生这一职业诞生之时起,它就是一项高贵的事业,往往只有“贵族”才会选择。

何为高贵?就是一旦你成为了医者,你就不再是一个“常人”,除了具备专业的知识技能外,更重要的是拥有高于常人的道德品格,要有悬壶济世的情怀,要有“菩萨心肠”。

社会评价也认为,“不为良相,便为良医”。所以,医者在长期的教诲过程中,形成了一种根深蒂固的文化自觉。

因此,他们在与患者接触的过程中,始终保持着极高的道德操守和仁慈之心,即便治不了病,也会给患者带去很多抚慰,医患关系自然是良性发展的。

《中国科学报》:所以,现在医者身上的“贵族”气质正在消减?

韩启德:的确如此。在一些有着悠久传统的医院,我们仍然能够从医者的举止行为中感受到道德教诲的影响和传承。但在很多医院,特别是基层医院,这种气质就比较少见了。

医生和教师一样,是今天极少数仍被社会公认为“神圣”的职业。如果只把行医当作谋生的手段,那么他一定不是个好医生。

医生面对的是生命,在任何时代,医生的道德要求都不能降低,否则加上信息不对称,医学就会变得非常可怕。

我不认同因为工作太苦太累,或者在医患关系中受到委屈,就可以怠慢患者。只要见到病人,就必须同情他们,就要爱他们,就要竭尽全力救治他们。

也正因如此,一个国家应该让最优秀的人去成为医生、教师,如此这个民族才有希望。

问题是,如何才能让这些职业对他们产生足够的吸引力?他们应该得到应有的地位和体面的待遇。

不得不说,尽管国内医生的待遇较以前有了大幅提升,但仍然不够,大医院与小医院之间、大医生与小医生之间的待遇差距越来越大。

《中国科学报》:您认为,造成医患关系割裂的根本原因是什么?

韩启德:我们要厘清一个事实,医患矛盾不只发生在中国,实际上,医患矛盾加深是全世界都普遍存在的现象。它的深层次原因,恰恰是医学的进步和社会的进步。

从医学进步来看,首先,一个多世纪以来,突飞猛进的医学技术带来了医疗模式的根本性变化。20世纪前,无论是西方还是中国,患者与医生往往是一对一的熟人关系,即便看不好病,也不会产生过激的矛盾。

医疗技术发展的结果是,去医院看病成了主要渠道,医患之间成了陌生人的关系,人与人之间的信任度随之下降。

其次,医疗效果的提升导致病人的期望值大大提高。

假设过去只有20%的病人有机会治愈,而现在80%的病人都可以,按理比起以前来,现在的人应该满意了,但实际情况是相反的,这就是期望值提高后产生的结果。

当没被治愈的成为少数,就更容易产生心理不平衡。所以,医疗效果越好,医患矛盾反而越大。

再次,医疗技术的发展,使得医生把几乎所有精力和注意力转移到了技术上,跟病人的相处则被放到了一个次要位置,医生与患者的距离也就越来越大。

过去,大多数医学难题是医生解决不了的,他们只能花更多精力去安慰患者,反而更能满足患者的内心需求。

第四,现代医学技术提高带来的直接后果是,医疗成本和价格大大提升。费用的增加使得病人所承受的压力倍增、满意度下降,这又会加剧矛盾。

除此之外,现代医学技术的发展还带来了很多原本没有、现阶段又无法解决的伦理难题。

比如在器官移植中,接受供体的优先顺序如何设定;生命辅助技术到底该不该使用,使用到什么时候才可以停止;在遗传性疾病的诊断和治疗中,先天缺陷的孩子到底要不要救……这些没有标准答案的两难问题,使医患之间产生了更多分歧。

《中国科学报》:没想到,医患矛盾产生的深层次原因居然是医学的进步,那社会进步又是如何影响医患关系的呢?

韩启德:“社会进步”使得“病床边的陌生人”越来越多。医学发展至今,疾病治疗已不再只是医生和患者之间的事了,律师、伦理学家、社会学家、哲学家、政治家、企业家都围绕在医患之间,矛盾也越发复杂。

一个关键的转折发生在上个世纪六七十年代,当时美国国内掀起了一系列民权运动,包括女权运动、反种族歧视运动、自由意志运动等等,普通老百姓要求的权利越来越多,其中包括知识不对等前提下病人权利的诉求。

法律、律师群体开始越来越多地介入医疗案件,其中最为我们所熟知的就是病人的知情同意权。病人及其家属需要签署知情同意书,医院才能实施手术,它可以保证患者的知情权和选择权,是医患平等的表现。

此外,由于医疗过程中涉及生命维持系统如何使用、弃婴如何处理等问题,社会学家、伦理学家甚至哲学家也纷纷加入,他们关注的是“生命的价值到底是什么”。

还有政治的介入,在西方的选举制度之下,汹涌的民意可以绑架政治。典型案例就是上世纪70年代尼克松在高涨的抗癌运动期间签署了《国家癌症法案》,动员全国力量,要在短期内战胜癌症,可最终以失败收场。

药企对医疗的涉入和干预更是毋庸置疑的,它们与医院、医生之间的不健康关系常常是触发医患矛盾的重要原因之一。

总之,更多陌生人介入医生和患者的关系,一方面是社会进步的表现,另一方面对患者而言又是一把双刃剑。

以患者的知情同意权为例,本身是保护病人权益的重要举措,但实际上却往往会加深医患之间的矛盾。

例如病人已经神志丧失,直系亲属又没在身边,谁来签字?不签字不能做手术,往往由此贻误病情。知情同意规定任何风险都要告知病人,病人不懂医,惊吓之余还要自己做出是否接受治疗的决定,常常造成病人十分纠结乃至受到伤害,由此引发医疗纠纷

过去,病人全权交给医生,当然如果医生不负责任,可能造成对病人的伤害,但多数情况下,医生感受到的是责任,而病人没有被迫做出决策的痛苦。

在发达国家,由于法制的完善和整个支撑体系的强大,以及以自由为核心的文化底色,老百姓可以相对适应这种复杂的医患关系。但在快速转型的中国,我们很难在短时间内处理好各种关系,医患之间自然会出现各种问题。

《中国科学报》:除了医学和社会进步这一共性问题,中国的医患矛盾是否有其特殊的产生背景?

韩启德:首先中国40多年的快速发展创造了一个世界奇迹,大医院的医疗设备、条件和发达国家不相上下,别人有的技术我们几乎都有,病人能够看到希望,“就算砸锅卖铁也要救命”,无奈优质资源有限,不可能满足所有人的需要。

我国的人均GDP和发达国家还相去甚远,老百姓对医疗的要求却向发达国家看齐,自然难以满意。

其次,中国的医疗服务体系结构严重不合理。由于缺乏分级诊疗系统,优质医疗资源大量集中在大城市的少数医院,基层医疗机构的治疗水平、服务水平低,病人都涌向大医院。

大医院即便拼命扩张,也赶不上病人增长的速度,拥挤不堪的情况下,服务很难使群众满意。而基层医疗机构门可罗雀,水平更难提高,形成一种恶性循环。

我非常担心,新冠疫情过后大型医疗机构会迎来新一轮扩张。医疗资源分配不合理的情况必须大力扭转,必须下定决心把资源投入转向基层,而且必须投放到基层的“人”上,而不是投给设备,从而引导更多好医生到基层工作。

一旦中国能够建立起分级诊疗体系,再加上互联网技术的应用,我相信可以大大改变现阶段医疗资源分配的巨大弊端,进而使得医患紧张关系得到缓解。

此外,我们医保的概念与定位不够准确。中国的医保坚持“低水平、广覆盖”,目前至少覆盖到了全国95%以上的人群,这是一项了不起的成就。

问题是分级诊疗被打破、大医院无序扩张、医疗成本高昂,这与“低水平、广覆盖”的医保制度是不匹配的,进而引起老百姓对医保的种种不满。

这些问题多是转型时期我们发展迅速、医疗卫生体制改革无法迅速适应的结果。现阶段,上述问题交织在一起,是造成我国医患关系紧张的重要原因。

《中国科学报》:现阶段,除医药卫生制度改革以外,我们可以为改善医患关系做哪些努力?

韩启德:进一步深化医药卫生制度改革确实是改善医患关系最根本的途径。除此之外,首先要完善相关法制,对医闹、伤医行为绝不姑息,这是底线,不能触碰。

要更加广泛和深入开展医学科普,让老百姓正确认识医学是什么、什么是医学能够解决的、什么是医学不能解决的,降低对医学不切实际的期待。

在理解医患关系时,虽然医生与病人是伙伴关系,理论上不存在谁强势谁弱势的问题,但在微观现实层面,需要医方特别是医生做出更多改变。其中就包括医生要增强医学人文素养。医学人文是战胜“医学现代性困境”不可或缺的环节。

到底什么是医学人文?简单说,就是对生命与人生价值的认知、对医学本质的认识。

不知死,焉知生。人如果没有把死亡看透,对生就难以有深刻的理解。当然,一个人如果对生的价值和意义有了正确的认识,对死也就了然了。

医者要和患者成为由生命串连到一起的朋友。患者把自己的生命托付给医者,而医者则把减除病人痛苦、挽救病人生命当作自己的天职,编织起一种神圣而亲密的关系。

《剑桥医学史》的作者罗伊·波特曾经批评当下,“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英在领导,而他们很少考虑它的目的和价值,甚至个人的痛苦”。

“医生和‘消费者’一样成为了技术至善论者,他们被锁定在渴望创造雄心勃勃‘能做,必须做’的幻想中,现代医学教育培养出来的学生是一个把自己看作科学家的医生,而不可能培养出病人通常需要的、能关心人的医生。”

罗伊·波特是在提醒医生,如果你把技术当成了唯一对抗疾病的武器,以为有了技术就可以包打天下,这将比病人自己产生对医学过高的期待来得更危险。

其实,“医学是一种回应他人痛苦的努力”,如果每一位医者都能时刻践行“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,医患关系就能保持理想的状态。

《中国科学报》:医学人文又该如何落地?

韩启德:叙事医学是让医学人文落地的举措之一。

叙事医学是由具有叙事素养的医护人员,遵循叙事规律所践行的医学,叙事医学强调医者“认识、吸收、解释”疾病的能力,以及易受疾病故事感动的同理心,它不仅是落实医学人文的一个手段,也是改善医患关系非常重要的方法。

如果我们认同“医学是一种回应他人痛苦的努力”,那么尤为重要的就是关注病人的内心活动。实际上,每个疾病背后都有触动人心的故事,作为医生,你是否愿意花时间去倾听、去了解。

叙事医学其实就是借用文学中的叙事方法,通过了解病人完整的、细致的、独特的故事,解开隐喻的部分,从中梳理出合理的结构,分析得到关键的决定故事走向的节点,最后形成文本。叙事医学特别强调病人自由倾诉和医者专业倾听的重要,医者在任何时候都能尊重病人的悲痛。

面对每个病人特有的故事,能够理解、沟通,能够与医疗手段融合,是一件非常不容易的事情,需要我们在临床实践中不断学习和体会。

最直接的训练方法,其实就是真正用心去分析几个患者治疗的全过程。把他们在该过程中正规病历以外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受一一记录下来,然后真正把自己融入故事里,回归到自己和病人的关系——一种完全的伙伴关系,形成一份充满温情的叙事医学病历(平行病历),从而指导和调整自己跟病人相处的方式。

有了叙事医学的训练,即使现在每位病人的门诊时间只有10分钟,只要医生加强沟通能力,多一点与病人的同理心,也一定可以比过去做得更好。

《中国科学报》:在当下的医学教育中,人文教育仍是一种边缘化的存在吗?

韩启德:现在人文教育的重要性已经被普遍接受,正在得到加强。比如北京大学成立了医学人文学院,包括了医学史、医学哲学、医学伦理、医学法律、医学心理学、医学与文学等学科内容,致力于医学生的社会科学、人文科学的教育教学。

但我始终认为,医学人文光靠传统的课程教学是无法全面涵盖的,因为人文无法被简单地分解为某些特定的知识和技能。人文是一种情怀,它是熏陶出来的,是感受出来,是领悟出来的。

因此,未来我们的课程设计重点不在于知识的传播,而是根据临床实践中所遇到的现实问题挑选议题进行课堂讨论,并应用多学科知识和技巧,提出具体的解决方案。

我也希望我们的医学生能在日常学习中主动提升自己的感受力,通过各种途径去理解什么是“人”。文学作品书写的就是人性,因此我也非常提倡医学生能养成阅读经典文学作品的习惯。

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关键词:
医学,病人,医生,医患,关系,韩启德

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