多部委力推的北京“互联网+护理”，待解问题还不少

日前，商务部等11部门印发《关于做好北京市服务业扩大开放综合试点经验复制推广工作的通知》，向全国复制推广北京市在多领域试点经验。其中，民生领域将推广“互联网+护理服务模式创新”。

互联网护理，又名“网约护士”。起于互联网与共享经济的火热，几年前互联网护理就从多地开始酝酿萌芽。直至2019年2月国家卫生健康委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》，确立了互联网护理的可行性、合法性、服务项目以及试点范围。

国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉曾指出，希望通过试点，对互联网护理可能出现的问题，包括护士资质的审核准入、不良事件处理、法律责任分担、护理安全等进行探索和分析。互联网护理试点已一年有余，试点医院有哪些经验，又有哪些问题值得探讨？为此，健康界寻访了北京市两家典型试点医院。

试点初衷：以患者需求为导向，探索护理延伸服务

2019年8月1日，作为北京互联网护理第一批试点医院之一，北京燕化医院在医院智慧医疗服务平台APP中增加了“燕护到家”服务模块，开通互联网护理服务。在半年多时间里，燕化医院共有85名护士参与，线上服务434人次。（受疫情影响，北京市暂停互联网护理上门服务，目前正缓慢有序恢复中。编者注）

“在北京市开放试点之前，我们就已经有了近三年的实践经验，于是就向上级领导申请作为房山区互联网护理试点医院。”燕化医院护理部主任孙爱梅告诉健康界。

燕化医院“燕护到家”启动仪式

孙爱梅主任介绍，燕山地区老龄化比例32.7%，高于北京平均水平（2019年数据60岁及以上常住人口占比17.24%。）。燕山地区很多患者是七八十岁丧失行为能力的老人，需要长期带管，定期来医院十分不易。

于是，2016年，北京燕化医院开始探索护理延伸服务，开通管路护理门诊；2018年，燕化医院向本院出院患者提供上门服务；2019年8月开通互联网护理，并逐渐由燕山地区向房山地区拓展。

除了燕化医院，健康界还采访到了中国医科大学航空总医院（下称航空总医院）。该院是全北京市互联网护理首家试点医院，于2019年7月中旬开始试点，执业护士97名，累计服务407人次。

在问及对医院开展互联网护理工作的看法时，一位曾参与上门护理的护士告诉健康界，在半年期间，她参与了50单。“我觉得还是挺好的，上门之后，家属对我们的态度好了很多，很感谢我们，这是让我印象比较深刻的。同时也能多一笔收入。”

航空总医院互联网护理启动

除了对互联网护理前景的看好与肯定，当被问及试点过程中的疑虑时，两位主任向健康界坦言，问题仍旧存在。

据健康界调查，在试点过程中，互联网护理存在三大问题：一是运营模式上，医院应该自建还是选择第三方平台；二是医院及护士资质上，能否向下放宽；三是互联网护理价格上，是否能有政策支持。

平台模式之争：自建平台VS第三方平台

根据试点文件，试点医疗机构可以自主开发互联网信息技术平台或者与第三方信息技术平台建立合作。以燕化医院与航空总医院为例，燕化医院采用自家凤凰医疗集团所建设的“燕化医院App”，在其上开通“燕护到家”板块，进行上门护理服务。而航空总医院则与第三方平台“金牌护士”合作，共同成立互联网护理服务中心。

事实上，选择自建还是与第三方合作，对医院开展互联网护理而言，并不仅是建立平台。更多问题产生于日常的运营管理之中。这其中的争议主要有两点：一是定价议价权；二是日常风险管控。

   1.谁更掌握定价议价主动权？

在服务定价上，燕化医院将互联网护理费用分为两部分。耗材费、护理治疗费采用医保定价，可使用医保支付；上门服务费，约150~200元，由患者自费支付。孙爱梅主任告诉健康界，考虑到护士出行的综合成本、激励收入等，燕化医院的价格在市场价中属于中等。目前燕化医院已经实现上门服务现场医保结算。

在互联网护理试点文件中， 明确提出，在互联网+护理的价格和支付机制上，试点地区应当结合实际需求，发挥市场议价机制。燕化医院作为民营非营利医院，在上级部门许可下，能够根据自身情况和市场调研拥有定价权利。

而根据市场情况定价，对公立医院而言却存在着风险。航空总医院护理部主任王晓莹告诉记者：“按公立医院管理办法，公立医院以公益性为主，护士上门只有院外会诊标价，15元/次——勉强够支付交通费用，还不敢打车，更谈不上调动护士的积极性。”

“但如果公立医院标价跟第三方平台一样，一方面，没有政策支持；另一方面，老百姓可能会投诉，认为医院借机营利。而第三方平台拥有定价的自由度，从老百姓的消费观念和期望值上，第三方管理将减少公立医院自营的很多困难。”王晓莹说道。

   2. 日常风险如何管控？

互联网护理不止是搭建平台，真正的考验在长期的运营、沟通、协调。在运营上，燕化医院与航空总医院的作法既有相似之处，又有明显差异。

对于运营风险管控，燕化医院建立了一套标准化的运营体系。一方面，建立上门服务质量持续改进模式，形成“培训-考核-服务—总结分析—改进”的闭环。每月护理部、信息部、平台办公室召开一次运营管理会；对上门服务过程中出现的问题进行分析讨论，制定整改措施。

另一方面，护理部与相关科室的医生密切合作，护士上门服务过程中遇到疑难问题，可直接联系专科医生进行咨询，如不能现场解决，与专科医生沟通后，患者来院后直接到相应科室就诊。绿色通道的开通，方便了患者与家属。

尽管已经做了大量准备，但上门护理仍存在着不可控风险。对此，孙爱梅告诉健康界：护理部针对上门服务过程中可能发生的风险制定了相应的应急预案，医院、护理部是护士坚强的后盾，使护士上门服务没有后顾之忧。

由此，燕化医院的互联网护理运营的关键词是规范管理。“我们医院自己做，对自己的护士比较了解，尤其是我们护理部来主管上门服务的具体工作，上门服务中遇到任何问题，护士可以随时与护理部沟通，第三方平台做起来可能会困难一些。”

燕化医院互联网护理专车

“专业的人做专业的事”，在提到为什么选择第三方平台做运营时，航空总医院告诉健康界，运营是一项系统且需要耗费大量人力的工作。与其医院自我管理，不如跟第三方平台建立合作机制。“我们跟金牌护士双方合作，我们医疗机构负责护士资质确认、护士服务项目授权、护士跟患者匹配等；第三方平台负责维护、监管、统筹，我认为，还是应该让专业的人做专业的事。”王晓莹说道。

对于日常运营中可能出现的风险，金牌护士联合创始人、CEO丁少磊表示，金牌护士正在不断地完善流程和机制，尽可能降低风险发生的频次。金牌护士建立了对于护理质量提升和护士上门安全保障的风控模式，并向航空总医院提供了一套互联网居家护理SOP流程标准规范。为了强化平台的风控质控体系，金牌护士还建立了部门“错题本”，不断对业务进行再造和纠错。

与此同时，丁少磊也提到，互联网护理作为新生事物，风险的问题不可避免，会出现一定的容错成本：“希望相关部门能对平台及医院多一些宽容，如果一出事就要从上封到下，并不利于问题的解决。”

关于互联网护理的其他问题

除了平台选择，互联网护理还有两大问题待解。

   1.是否应放宽护士资质限制

据健康界调查，互联网护理试点多以三级医院为主。珠海市试点医院共5家，均为三级以上医院；深圳市共有16家试点医院，其中三级以上医院占比93.8%。

大型公立医院的护士工作量本就已经饱和，能否有精力继续参与互联网护理存在争议。

同时，国家医改的重要目标之一是形成“大病进医院，小病在社区”的就医秩序，上门护理无疑属于日常性护理。江苏省护理学会理事长霍孝蓉也曾表示，试点“互联网+护理服务”，是推行分级诊疗的补充手段，尤其是作为病人在康复性、非治疗性的护理延伸。让更多二级医院、基层医院参与进互联网护理中来，对于落实分级诊疗、发挥基层医疗作用，无疑能起到推动作用。

此外，据试点政策，互联网护理派出注册护士应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，能够在全国护士电子注册系统中查询。对此，丁少磊认为，互联网护理所开设项目大都为低风险，操作难度不大，应该降低护士从业门槛，让更多护士参与进来。

如果放宽要求，扩大准入后，又将如何保障护士、医院、患者三者之间的权益，如何建立护士审核制度，这一系列问题，健康界将持续关注。

   2.相关费用能否纳入医保？

前文提到，互联网护理价格不菲。燕化医院上门服务费在150元至200元之间；而第三方平台定价，以普通打针服务为例，广州公立医院的单次服务价格为1.94元，“滴滴护士”、“金牌护士”和“医护到家”的价格分别为158元、159元、159元，且不支持医保支付。

左：金牌护士；右：医护到家

互联网护理的主要用户是需要长期护理的老人，以基础护理为主。而如今定价，仍不可避免地将部分需求老人排除在外。对于价格的支付机制，是否能降价，或存在其他解决方式呢？

从供给而言，医院或第三方平台能否降价？ 燕化医院表示，降价并不现实。孙爱梅主任告诉健康界，开展互联网护理，医院并不赚钱。在收入上，上门服务费80%的收入给了护士，剩下20%要给护士上意外保险；还要支付平台维护费、管理费、服务费。而如果试图降低护士收入，可能会降低护士参与积极性。

在支付上，互联网护理费用能否有政策支持？ 霍孝蓉曾说，“目前，‘互联网+护理服务’并不在医保报销范围。所以，公立医院作为主体试行‘互联网+护理服务’，积极性并不高。”

为了提高公立医院的参与度、降低患者成本，能否将互联网护理费用纳入医保呢？

在定价模式上，第三方平台全部费用都由患者自费，医保不能报销。而燕化医院则将互联网护理费用分为两部分，耗材费、护理治疗费采用医保定价，使用医保支付；上门服务费患者自费。对能否将上门护理费用纳入医保，孙爱梅表示，几乎不可能。“这部分费用本来就属于个性化需求，如果纳入医保，就没人去医院看病了，护士更是忙不过来。”

王晓莹进一步补充道，不能千篇一律地把所有的问题都推向医保，会造成政府负担过重。她认为，可以对有互联网护理服务需求的人群进行分类，按实际情况进行补助：“互联网护理可以分为两类人群，一类是高端用户，比如部分年轻人，不想去医院排队，或者不想带孩子去排队，这部分可以自费。医保可以承担部分政府关照人群，将低保人群、老年服务类可以纳入医保。”王晓莹说道。

虽然关于互联网护理相关政策支持还没有具体的措施和做法，但是利好消息已然传来。广东省中山市卫健局日前透露，随着第三代医保卡启用，开通线上支付功能，上门护理费用有望纳入医保支付范围。而上海市也发布文件，将根据试点工作情况，综合考虑交通成本、信息技术成本、技术风险和劳务报酬等因素，探索建立价格和相关支付保障机制。

如果能将互联网护理纳入医保，可以有效调动医院参与，也能使患者受惠获利。当然，如何建立医保付费机制，还要经过深入实践。