JACC最新进展｜营养不良或可作为ACS预后指标

急性冠状动脉综合征（ACS）是指由冠状动脉阻塞所引起的任何类型的症状。最常见的症状是胸部有挤压般的疼痛，并伴有恶心和出汗。ACS通常是由以下三种问题的引起：一是ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)（30%），二是非ST段抬高型心肌梗塞(NSTEMI)（25%），三是不稳定型心绞痛(unstable angina)（38%）。近年来，由于我国人口老龄化的增加，使得心血管突发事件频发，ACS的发病率也呈现出逐年增加的态势。

图1:ACS病因概括¹

已有研究表明，营养不良是心血管疾病的不良预后因素。与其他临床变量相比，营养不良是相对可控可改变的危险因素²。然而，目前针对营养不良的研究多数专注于心力衰竭、心脏瓣膜病或心房颤动，其对急性冠脉综合征（ACS）患者预后的影响尚不清楚。

2020年8月11日，JACC最新报道了一项题为“Prevalence and Prognostic Significance of Malnutrition in Patients With Acute Coronary Syndrome（急性冠状动脉综合征患者营养不良的患病率及预后意义）”的回顾性研究，该文使用3种不同评分系统，旨在报告ACS患者营养不良的患病率、临床相关性和预后后果³。

图2: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.058

研究对象与研究方法

在这项回顾性研究中，研究人员使用了Vigo大学医院的急性冠状动脉综合征登记系统（CardioCHUVI; NCT03664388），确定了2010年1月至2017年9月之间入院的ACS患者6,023例。入院或随访数据不完整的患者以及诊断为白血病或淋巴瘤的患者被排除在外（n = 885）。最终的研究队列包括5,062名患者，其中74.5％为男性，均为白人，平均年龄为66.2岁。在入组患者中，有10.6％患有不稳定型心绞痛，49％患有NSTEMI，40.4％患有STEMI。

受试者根据体重指数分为体重过轻，正常体重，超重或肥胖。使用三种不同评分系统对所有受试者进行了营养不良筛查：控制营养状态（CONUT）评分、营养风险指数（NRI）和预后营养指数（PNI）（如图3）。

图3: 三种营养不良评分系统

研究结果

1、营养不良的患病率和临床关联

研究发现，ACS患者营养不良现象较普遍，高达71.8%的患者至少被1种评分评估为营养不良。经CONUT、NRI 和PNI 评分评估后，分别有569名（11.2％）、1,997名（39.5％）和452名（8.9％）的患者中度或重度营养不良。使用CONUT和NRI评分，分别有1,951（38.5％）和1,013（20.0％）患者患有轻度营养不良。尽管所有营养不良指数均相互关联（CONUT vs. NRI：r = –0.66； CONUT vs. PNI：r = 0.69； NRI vs. PNI：r = –0.59；p <0.001），但只有8.9％的受试者，在所有评分系统都被定义为营养不良；也只有28.2％受试者所有评分系统都不属于营养不良（如图4）。

图4: 韦恩图显示营养不良患者比例

进一步研究显示，BMI <25 kg/m2的患者营养不良发生率最高。BMI>25 kg/m2的患者中有相当比例的营养不良：CONUT（48.2％）、NRI（57.8％）和PNI（8.4％）。虽然，从评分系统上显示女性营养不良的患病率高于男性（CONUT：52.4％vs 48.9％，NRI：68.3％vs 56.4％，PNI：10.7％vs 8.3％; p <0.05），但按性别划分BMI类别后，营养不良分布无统计学差异（如图5）。

图5: 按体重指数和性别分类的营养不良患病率

2、营养不良与不良预后之间的关联

在3.6年的中位随访期间，有830例患者（16.4％）死亡，1,048例患者（20.7％）患有主要心血管事件（MACE）（心血管死亡率、再梗塞或缺血性中风）。与良好的营养状况相比，营养不良与全因死亡的风险显著增加（根据中度和重度营养不良调整的危险比分别为：CONUT评分为2.02[95%CI：1.65-2.49]和3.65[95%CI:2.41-5.51]，1.40[95%CI:1.17-1.68]和2.87NRI为[95%CI:2.17-3.79]，PNI评分为1.71[95%CI:1.37-2.15]和1.95[95%CI:1.55-2.45]；所有营养指标的p<0.001）。关于MACEs的CONUT评分和PNI结果相似。所有风险评分提高了GRACE（全球急性冠脉事件登记）风险评分对全因死亡率和MACE的预测能力（如图6）。

图6: 营养不良评分作为指标，绘制营养不良与全因死亡率和MACE发生率之间的关联

每种心血管（CV）事件的百分比如下：8.4％（n = 425）CV死亡，11.6％（n = 588）再次心肌梗死和4.5％（n = 226）缺血性中风。营养不良使得健康状况恶化与全因死亡率、MACE发生率增高相关（如图7）。

图7: 营养不良与各种心血管事件之间的关联

研究结论

由现有评分定义的营养不良在ACS患者中很常见，与死亡率和心血管事件的增加密切相关。因此，目前迫切需要临床试验前瞻性评估营养干预对ACS患者预后的影响。

临床医生应该重视营养不良在ACS患者预后中所发挥的作用

该文的第一作者Raposeiras教授表示,“许多临床的心脏病学家，并不了解营养不良的普遍患病率，导致营养不良得不到人们的认可和及时治疗。” 本次研究表明，不管体重指数如何，所有患有ACS的患者均应接受营养不良筛查，通过这一措施，临床医生有可能改善这些患者的风险评估以及随后的二级预防干预措施。营养不良也是一种可改变的危险因素，临床医生应关注ACS患者的营养状况，对营养不良者进行足够的教育和指导，可以在住院期间对患者进行营养干预，以降低死亡风险。

作者同时表示，这一研究仍存在一定的局限性，其中包括这是一项单中心回顾性研究，以及缺乏更复杂的综合营养评估系统（如问卷、食品日记数据等）进行数据的对比研究。在未来，仍需要大型临床试验进一步验证这一结果。

参考文献：

1、张新超, 于学忠, 陈凤英 & 朱华栋. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019). 临床急诊杂志 (2019).

2、Freeman, A. M. et al. Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. Journal of the American College of Cardiology 69, 1172-1187, doi:10.1016/j.jacc.2016.10.086 (2017).

3、Raposeiras Roubín, S. et al. Prevalence and Prognostic Significance of Malnutrition in Patients With Acute Coronary Syndrome. Journal of the American College of Cardiology 76, 828-840, doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.058 (2020).