简要叙述 | 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识

2020
08/13

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中华急诊医学杂志 /  慢慢学重症
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急性循环衰竭最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。

  1. 1.急性循环衰竭的概念

急性循环衰竭是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍,以致氧输送不能保证机体代谢需要,从而引起细胞缺氧的病理生理状况,常常导致多器官功能衰竭,并具有较高的病死率。

2.急性循环衰竭的病理生理

急性循环衰竭最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍,在循环衰竭中会出现各种原因引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少,最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍,加重组织缺血缺氧。循环衰竭同时会出现神经内分泌功能异常,导致反射性血管舒缩功能紊乱,加剧微循环障碍。

3.早期识别及诊断

诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注临床表现。

图示:循环衰竭诊治流程

图示说明:

1.组织低灌注临床表现:意识改变(包括烦躁、淡漠、谵妄、昏迷)、尿量减少[<0.5ml/kg.h]、皮肤温度色泽改变(湿冷、发绀、苍白、花斑)或毛细血管充盈时间>2秒。

2.其他引起低血压的原因:药物(如利尿剂、 β 受体阻滞剂等降压药)、体位改变等;

3.非组织缺氧引起乳酸增高的原因:淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。

4.尽管急性循环衰竭常常合并低血压(收缩压 <90mmHg,脉压<20mmHg,或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg),但低血压并非急性循环衰竭诊断的必要条件。

4.急性循环衰竭的临床表现

不同类型的急性循环衰竭患者还具有各自特异的临床表现。

分布性休克患者可出现发热、 寒颤等;低血容量性休克患者可出现活动性出血、低体温等;心源性休克患者可出现心悸、气促或胸闷等;梗阻性休克患者可能会出现呼吸困难或胸痛等。

5.辅助检查

乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标,动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况,静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉乳酸正常值上限为 1.5mmol/l,危重患者允许达到2mmol/L,各实验室正常值范围可能存在差异。动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因,如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。不能明确原因时,应先按照组织缺氧状况考虑乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭的重要依据。

急性循环衰竭患者血气分析常常会出现代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标。

6.急性循环衰竭的治疗

急性循环衰竭治疗总目标是采取个体化措施改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。

对于循环衰竭,可分为4个阶段。第一期急救阶段(salvage) :治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定,保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围,以抢救患者生命。第二期优化调整阶段(optimization): 治疗目标为增加细胞氧供。第三期稳定阶段(stabilization):治疗目标为防治器官功能障碍,即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。第四期降阶治疗阶段(de-escalation):治疗目标为撤离血管活性药物,应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量,达到液体负平衡,恢复内环境稳定。

持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义。每隔2-4h动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。

从图示可以看出,循环衰竭的救治首先是病因治疗,针对原发病进行积极的救治。其次,循环衰竭患者需要进行严密的监测,可行有创血流动力学监测、血气分析等治疗。在休克复苏中,可简单记为VIP治疗, 按临床治疗顺序包括改善通气(Ventilate)、液体复苏(infuse) 及改善心泵功能(pump)。液体复苏首选晶体液,必要时加用胶体。输液先快后慢,一般300-500ml在20-30min内输入。

血管活性药方面,去甲肾上腺素常用剂量为0.1-2ug/(kg.min),在高血流动力学状态的分布性休克患者中,可能存在血管加压素缺乏, 在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。前负荷良好而心输出量仍不足时可考虑给予正性肌力药物,首选多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂包括米力农、依诺苷酮等, 具有强心和舒张血管的综合效应, 可增强多巴酚丁胺的作用。当β肾上腺素能受体作用下调,或患者近期应用β受体阻滞剂时,磷酸二酯酶抑制剂治疗可能有效。

7.常见循环衰竭要点

分布性休克:脓毒性休克需在进行初始复苏的最初6h内达到:中心静脉压8-300pxH2o;平均动脉压 ≥65mmHg;尿量≥0.5ml/kg.h; 上腔静脉血氧饱和度≥70% 或混合静脉血氧饱和度≥65%。治疗起始1h内开始广谱抗生素治疗, 抗生素使用前留取生物标本,及时引流感染灶并清除坏死组织。

中毒性休克:祛除残余毒物(通过洗胃、导泄、清洗皮肤等措施),并使用解毒剂治疗。吸毒患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况,应给与纳洛酮。

过敏性休克:祛除过敏原,使用肾上腺素静脉注射治疗。

神经源性休克:祛除致病因素,维持呼吸循环功能,使用肾上腺素、糖皮质激素静脉注射治疗。

低血容量性休克:创伤性休克采取允许性低血压策略, 即无颅脑损伤的严重创伤患者目标收缩压设定为80-90mmHg,直至大出血停止;有颅脑损伤且合并出血性休克的严重创伤患者平均动脉压维持在≥80mmHg。乳酸升高和碱剩余负值增大是评估出血情况的敏感指标,红细胞压积在4h时内下降10%也提示有活动性出血。未明确出血部位的患者应尽早超声、CT检查明确出血部位;出血部位明确的患者及时手术、介入治疗充分止血。有活动性出血患者采用限制性液体复苏治疗,晶体液与胶体液按2:1比例输注。急性失血患者当中心静脉压、平均动脉压达标,而中心静脉血氧饱和度仍低于70%或混合静脉血氧饱和度仍低于65%,可考虑输入红细胞。输全血或红细胞应以红细胞压积≥30%为目标。此外还应保持患者体温、监测并预防凝血功能障碍。

心源性休克:按基础疾病进行相应治疗。 心肌梗死、冠心病患者应紧急进行血运重建治疗, 如;Ⅱ -Ⅲ度房室传导阻滞安装起搏器;室速、室颤使用电复律或抗心律失常药物治疗;慢性心脏疾病(如心肌病)则使用内科保守治疗;左心系统衰竭、全心衰竭需控制补液量,右心系统衰竭可能需加大补液量。心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药使MAP达到≥65mmHg。

梗阻性休克:肺栓塞可使用抗凝治疗、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术、溶栓治疗;急性心包填塞需要进行心包穿刺引流。


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关键词:
治疗,循环衰竭,休克,组织

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