这个房颤患者,让医生直呼“太惨了”……

2020
08/03

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何金山 /  医学界心血管频道
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真的有点惨……

人生病,是一个逐渐的过程,但存在一个时间节点,突然加速,让你猛然间认识到,自己病了!

比如多年的高血压,会造成冠状动脉的粥样硬化,这是个逐渐而潜移默化的过程,但突然某个时间,可能是情绪激动、可能是过度饱食、可能是天气寒冷,导致了急性心梗,持续而难以忍受的胸痛,让你知道,自己的心脏,不再健康了……

这个节点,就如同潘多拉的盒子,放出恶魔,带来厄运。今天的故事,是一场由房颤引发的“血案”……

59岁的老先生,既往没有心脏病史,因突发心悸伴有头晕2小时于急诊就诊,他的心电图有点特别(图1),RR间期绝对不齐,凌乱异常,却又是宽QRS波。

图1:患者因头晕、心悸就诊,心电图提示宽QRS波心动过速,RR间期绝对不齐

同时测一下患者的血压,80/50 mmHg明显降低,难怪头晕,立即进行电复律,恢复窦律(图2)。

图2:恢复窦律后,可见V1、V2导联ST段呈马鞍样抬高

患者自述这是第一次发生心悸的情况,以前从未发生过,急查的电解质、心肌损伤标志物、D-dimer和BNP等均在正常范围内。

宽QRS波心动过速,同时RR间期绝对不齐,窦律时无束支传导阻滞,基本锁定了房颤伴有预激前传。

房颤发作时,V1导联的R波直立,说明旁道在左侧。

窦律时未见明显的显性预激,说明房室结的传导速度很快,抵消甚至掩盖了显性预激的表现。

房颤伴预激前传时,过快的心房率沿旁道下传,类似室速或室颤,造成了血流动力学不稳定的症状。

既然如此,就只能把“惹是生非”的旁道干掉了,于是进行腔内电生理检查,证实了旁道位于二尖瓣环侧壁,同时具有前传和逆传功能。

前传如前面所见,逆传表现为顺钟向的房室折返性心动过速,即房室结前传、旁道逆传的窄QRS波心动过速。可让人大跌眼镜的是,窄QRS波心动过速发作时,除了心率快,还出现了ST段的改变(图3)。

图3:患者发作窄QRS波心动过速,箭头标示了逆传P波和T波电交替。另外,V1、V2导联可见明显的穹窿样ST段改变。

尤其V1和V2导联,那穹窿样的ST段,是否让你想起了什么?

没错,就是著名的Brugada综合征。再看看V1和V2导联的T波,是不是在心动过速发作时存在一深一浅的变化,这叫做T波电交替,有的研究指出这是Brugada综合征危险分层的指标之一。

一场房颤,显露了旁道,又出现了Brugada综合征,还伴有T波电交替。难道需要先消融旁道,后消融房颤,再植入ICD?

怎一个惨字了得!

说是房颤引发的血案,一点也不为过吧……

事情千万件,审慎第一件,惨案始于房颤,但恶化于旁道,没有旁道前传,房颤只是那个让你心悸的房颤,哪会心魔狂舞甚至还需要电复律,所以首要的任务,是解决掉左侧旁道。

并且,老先生既往从未发作过房颤,可能这个房颤就是旁道惹的祸。集中精力,在二尖瓣环侧壁旁道消融成功。

那这个Brugada综合征,是否也是旁道相关的呢?

我们希望是,这样就能一石多鸟了。

愿望很美好,现实很残酷,没了旁道,心房快速刺激,V1、V2导联的穹窿样ST段抬高还是存在(图4)。

图4:旁道消融后,行心房电刺激,心房率增快时,仍可见Brugada样心电图改变。

应用氟卡尼进行药物激发试验,也能诱发出I型Brugada波,这Brugada综合征是坐实了,干掉了旁道,这个帽子也摘不掉了(图5)。

图5:药物继发实验,也能诱发出I型Brugada波。

令人奇怪的是,Brugada综合征的典型症状是夜间睡眠中猝死,发生恶性心律失常事件,也多是在迷走神经激活、心率慢的情况下。

至于该患者为何在心率增快,交感神经兴奋的情况下Brugada波愈发明显,目前还不得而知……

患者诊断为Brugada综合征,但没有发生过室速、室颤事件,没有猝死家族史,自己拒绝基因检测和ICD植入。

嘱咐患者注意避免发热,如出现发热及时处理,避免过量酒精摄入,避免服用加重Brugada综合征的药物,随访5年,未再发作房颤,未再发作心动过速,也没有发生过晕厥。

一场房颤,引发诸多的问题,好似打开了一个盒子,放出了好几个恶魔,好在最终恶魔归位,并未引起恶性事件。时时如临深渊,如履薄冰,这就是心内科医生的风险和魅力所在!

参考文献

[1]. Makimoto H, Nakagawa E, Takaki H, Yamada Y, Okamura H, Noda T, Satomi K, Suyama K, Aihara N, Kurita T, et al. Augmented ST-segment elevation during recovery from exercise predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1576–1584.

[2]. Amin AS, de Groot EA, Ruijter JM, Wilde AA, Tan HL. Exercise-induced ECG changes in Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:531–539.

[3]. Uchimura-Makita Y, Nakano Y, Tokuyama T, Fujiwara M, Watanabe Y, Sairaku A, Kawazoe H, Matsumura H, Oda N, Ikanaga H, et al. Time domain T-wave alternans is strongly associated with a history of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:1021–1027.

[4]. Miguel A. Arias, MD, PhD Marta Pachón, MD, PhD Pedro Brugada The Hidden Reveals the HiddenCirculation. 2020;141:1200–1204.


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关键词:
房颤,综合征,患者,心动过速

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