33岁男生出现胸痛与呼吸困难:你考虑什么疾病?

2020
07/30

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小可爱 /  医学之声
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快来学习病例分析啦~

案例

一位33岁的男性,既往有车祸原因而行剖腹探查及小肠切除术,现因恶心、呕吐症状不适到急诊科就诊。检查发现有严重小肠梗阻,并经历了剖腹探查和粘连解开术。术后效果可,转移到普通病房。术后第1天,拔管,取出鼻饲胃管,开始使用肝素5000 U(每日3次)。术后第2天开始进软食及饮水,在护理人员的帮助下开始走路。术后第3天,患者开始诉说胸痛和呼吸困难不适。

查体及实验室检查如下

体温:39.5℃, 脉搏:136次/分,呼吸:32次/分,血压116/82mmHg,氧饱和度91%(吸氧4L/min),体型消瘦,急性面容,痛苦表情,全身出汗,未见巩膜黄染,头、颈部检查结果正常,呼吸急促,呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率快,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹部柔软,伤口愈合良好,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,双下肢无浮肿。

立刻给予心电监测,吗啡肌肉注射后疼痛较前缓解,但无完全消失。胸片提示:双侧少量的胸腔积液、下叶肺不张。心电图提示:窦性心动过速,ST段压低(心率为132次/分),与入院心电图比较无明显动态演变。

血常规:白细胞水平为12.0*109/L,其余基本正常,大生化、心肌三项、血凝均未见明显异常,血气:氧饱和度为91%,其余都在正常范围内。肺CTA(见图1)。

讨论

CT肺血管造影显示肺动脉内充盈缺损,疑似肺动脉栓塞,可见少量的双侧胸腔积液伴右下叶完全肺不张,可见右中叶和左下叶亚节段性肺不张。患者被转移到ICU进行监护,并开始使用肝素钠抗

凝治疗。

肺栓塞栓子通常起源于下肢深静脉的血栓,但也可以起源于骨盆、上腔静脉、肾脏系统和右心腔。较大的血栓到达肺动脉后,可在肺动脉主干分叉处或肺大叶分支处瘀滞,造成血流动力学受损。血栓形成的三个主要因素[1]:血液改变、血管受损和血液淤滞。某些患者发生深静脉血栓形成并随后发生肺栓塞的风险较高。这些患者包括静脉瘀滞、高凝状态、卧床、手术、创伤、怀孕、恶性肿瘤以及服用激素或口服避孕药的患者[2,3,4]。

肺栓塞的临床表现与症状无特异性,对症状不典型的患者鉴别诊断较广泛。突然发作胸痛、呼吸困难和典型的“缺氧”表现是少见的。急性肺栓塞的临床表现从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。肺栓塞甚至可能是无症状的,可以通过影像学检查来判断。根据临床表现,急性肺栓塞的病死率约为1%到60%[5]。

遇到无明显诱因出现新的或加重的呼吸困难、胸痛或持续性低血压患者都应怀疑为肺栓塞。对于血流动力学稳定的患者,肺栓塞的诊断应遵循序贯诊断检查,包括临床评估、D-二聚体检测,以及胸部CT或放射性核素肺通气/灌注。

各种评分系统评估肺栓塞的发生,肺栓塞患者最常见的心电图特点是窦性心动过速和非特异性ST-T异常,S1Q3T3的出现是非特异性和不敏感的特征,可见于20%左右肺栓塞患者。

对于血流动力学稳定且临床表现肺栓塞可能性低或中等的患者,通过敏感的酶联免疫吸附试验测定D-二聚体检测结果正常,避免不必要的进一步检查。D-二聚体测定法对肺栓塞临床可能性高的患者应用价值有限。D-二聚体水平升高的特异性在癌症、妊娠、老年和住院患者中会降低。

血流动力学稳定,临床可能性高或D-二聚体检测阳性的患者应行多层CT检查。CT肺血管造影是目前诊断肺栓塞的首选影像学检查。在多探测器CT不能使用的情况下,或患者肾功能衰竭或对造影剂过敏,通气灌注扫描是一种替代检查方法。正常的肺灌注扫描基本上排除了肺栓塞的可能性。

若先行下肢静脉超声检查,可避免肺部扫描或多层CT扫描。对于血流动力学稳定的疑似肺栓塞和超声确诊深静脉血栓形成的患者,无需进一步检测即可给予抗凝治疗。对于怀疑有肺栓塞的孕妇和有多层CT扫描禁忌的患者,静脉超声检查应先于影像学检查。

对于血液动力学不稳定的低血压或休克患者,应行多层CT扫描。如果CT扫描无效,可以通过超声心动图来确认右心室功能不全。肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准。然而,由于造影剂的侵袭性和危险性,它在很大程度上已被CT肺动脉造影术所取代。目前,这种手术只适用于极少数需要介入治疗的患者。

急性肺栓塞需要短期快速抗凝治疗,随后至少3个月的维生素K拮抗剂治疗;对于复发风险高的患者,需要延长治疗。对于肺栓塞的临床可能性高的患者,应在等待诊断确认时开始抗凝治疗。治疗开始皮下注射低分子肝素、戊聚糖肝素或静脉未分离肝素。应尽快使用维生素K拮抗剂,最好在治疗的第一天使用,当国际标准比率达到2或更高至少24小时后,应停止使用肝素。血液动力学不稳定的患者可以接受更积极的治疗,如药物或机械溶栓。溶栓治疗的主要禁忌症包括颅内疾病、未控制的高血压、近期重大手术或外伤。

经皮机械取栓(血栓碎裂和抽吸)和手术取栓应限于溶栓治疗绝对禁忌的高危患者和溶栓治疗不能改善血流动力学状况的患者。腔静脉滤器的使用应保留给有抗凝禁忌症的病人或虽抗凝但仍有肺栓塞的患者。急性肺栓塞患者有复发血栓栓塞事件的风险,主要是第二次肺栓塞。长期抗凝的时间应根据停用维生素K拮抗剂后复发的风险、治疗期间出血的风险以及患者的偏好而定。对于继发于暂时性(可逆)危险因素的肺栓塞患者,应给予维生素K拮抗剂3个月的治疗。无因性肺栓塞患者、癌症患者和复发性肺栓塞患者可进行无限期抗凝,并定期重新评估风险-效益比。

新型口服抗凝药物(DOACs),如达比加群(dabigatran),与华法林相比具有更可预测的抗凝效果和更少的药物相互作用,已被发现用于治疗静脉血栓栓塞是有效和安全的[6,7]。研究发现,对于肺栓塞的长期治疗,DOACs和标准抗凝剂在安全性和疗效方面没有特异性差异[8]。DOACs现在得到了充分的研究,并显示至少与维生素K拮抗剂一样有效,抗凝更可预测,出血更少,药物-药物相互作用更少,不需要连接肝素或进行频繁的实验室测试。

在这个病例中,患者开始使用华法林和肝素钠,肠道功能恢复,患者病情好转出院,嘱患者口服3华法林(3月),门诊随访。

参考文献

[1] Mitchell RN, Kumar V. Hemodynamic disorders, thrombosis, and shock. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, eds. Basic Pathology. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:60-80.

[2]Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994;331:1601-1606. Source

[3]van den Heuvel-Eibrink MM, Lankhorst B, Egeler RM, Corel LJ, Kollen WJ. Sudden death due to pulmonary embolism as presenting symptom of renal tumors. Pediatr Blood Cancer. 2008;50:1062-1064. Source

[4]Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007;120:871-879. Source

[5]Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010;363:266-274. Source

[6]Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342-2352. Source

[7]Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Lecumberri R, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Direct oral anticoagulants in the treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2014; 134(4):774-82. Source

[8]Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors for the treatment of pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (12):CD010957 Source


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患者,肺栓塞,治疗,检查,Source

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