危重患者连续性和非连续性肠内喂养的研究进展

2020
07/29

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江利冰 / 急诊医学资讯
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在这篇综述中,我们将定义非连续性肠内营养的不同含义,并总结其与连续肠内营养相比,潜在的病理生理优势,特别是在特定的危重病情况下。本篇综述将对已有后者正在进行的研究进行回顾总结。


1、摘要

危重病人营养管理的最佳策略是多年来一直争论和讨论的问题。这种情况反映出缺乏一致和高质量的数据,正如最近的指南所示,其中57条建议中只有4条被评为“A”。关于给药模式,建议使用连续肠内营养,而不是使用间歇弹丸肠内营养,因为连续肠内营养的腹泻率低于间歇弹丸肠内营养(相对危险度(RR)0.42,CI[0.19–0.91],P=0.03),但其他结局指标,两组之间没有差异。同时,一项荟萃分析也支持上述结论。在现实生活中,病人在ICU住院期间也经常从一种营养方式切换到另一种营养方式。例如,肠内营养在镇静期间或患者意识不清醒时持续进行,但当开始逐渐转向口服营养时,肠内营养转为间歇模式。

在这篇综述中,我们将定义非连续性肠内营养的不同含义,并总结其与连续肠内营养相比,潜在的病理生理优势,特别是在特定的危重病情况下。本篇综述将对已有后者正在进行的研究进行回顾总结。

2、肠内营养使用模式的定义

这里为了尽量避免曲解原意,括号中使用了原文进行标注。连续性肠内(Continuousenteral feeding)喂养是指24小时持续经由喂食泵供给肠内营养,通常是以恒定的速率。周期喂养(Cyclicfeeding)即少于24小时的喂食,例如,仅在夜间12小时。间断喂养喂养和弹丸喂养方案(Intermittentand bolus feeding protocols)一天4-6次的分次肠内喂食,在短时间内(3-5分钟)进行一次弹丸喂养,而间断喂养则使用喂食泵进行20-60分钟(图1)。

图1 不同喂养方式以及对胰岛素释放的影响

间断喂养的生理效应营养本来就是断断续续的,并与禁食期交替出现。最近,人们对进化良好的间歇性禁食对健康、衰老和疾病的生理影响进行了综述. 而与危重症相关的是间歇性禁食被认为可以保持适应性细胞反应,从而改善调节葡萄糖代谢的能力,增强抗压能力和减轻炎症反应。临床上,喂养方式(连续与不连续)可影响与严重疾病相关的内容,包括血糖调节、胃肠运动和肌肉质量和功能。

3、血糖调节

经口营养或肠内营养引发的胰岛素释放被称为“肠促胰岛素”效应,它在调节健康个体的葡萄糖代谢中起着重要作用。其潜在机制涉及激素的释放,如葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)和胰高血糖素样肽-1(GLP-1),这些激素在摄入葡萄糖时从肠黏膜中释放出来。这样会造成胰岛素分泌增加50-70%,这种程度的增加,原则上是肠外给与葡萄糖才会激发的。

据Chowdhury等人报道,健康志愿者在肠内营养后会出现胰岛素峰值。在危重病人中,这种肠促胰岛素效应已被许多研究者研究过。首先,Llompart-Pou等人报告血浆GIP和GLP-1分泌增加。Nielsen等人和Jamaludin等人证实了在危重病期间肠促胰岛素效应会减弱。Jamaludin等人还证实一旦停止肠内营养,计算得出的胰岛素敏感性会降低。间断喂养可增加血糖变异性,这反过来又与死亡率增加有关。两项试验纳入了50例患者,比较了间断弹丸营养和持续肠内营养对血糖变异性的影响。这两项研究都没有报道肠内营养供给方式对血糖变异性的相关影响。同样,肠内营养供给方式也会影响低血糖的发生率,但这一点尚未得到证实。在任何情况下,胰岛素治疗剂量算法需要考虑肠内营养的输送方式,以尽量减少低血糖的风险。

4、胃肠动力

非连续性肠内营养比持续肠内营养更具生理性,尽管这种差异的临床相关性不易评估。一种模式比另一种模式胃肠道耐受性更好的间接证据包括更少的恶心、呕吐、腹胀或腹泻。不幸的是,大多数研究并没有单独报告这些不同的症状,而是以实现营养目标的百分比来表示对肠内营养的总体耐受性。

总的来说,大多数研究显示两种肠内营养策略的成功率相同,这表明它们具有相似的胃肠道耐受性。MacLeod等人在一个大的创伤性脑损伤患者队列中报告说,间断营养可以更快地达到他们的热量目标,而在类似的队列中,Mazaherpur等人报告说,连续性肠内营养的能量摄入更高。就不良反应而言,尽管在最近的一项大型前瞻性试验中,任何营养方式都未被认为是腹泻的危险因素,但在一项荟萃分析结果提示连续喂养方案与较低的腹泻发生率相关,尽管这项荟萃分析是基于五项小样本研究(总共210人)。

Heyland等人[21]提出了一种策略,称为Pep-Up(危重病患者通过肠道途径增强蛋白质-能量供应),以防止大量热量/蛋白质缺乏。简单地说,这种方法是以容量为基础的,这意味着规定了每天肠内营养总量,这和以往基于肠内营养给与速率形成对比,后者往往是为了达到目标恒定的速率。因此,采用基于容量的肠内营养时,速率会发生较大变化,这和间断喂养是相似的。

由于肠内营养中断的原因很多,使用Pep-Up或类似方法已经比较流行,并且已经得到了研究的验证。McClave等人报告说,通过基于容量的方法增强能量输送,不会损害胃肠道耐受性。最近的一项研究也提示基于容量的喂养显著改善了能量和蛋白质的供应,而不会对血糖控制或胃肠道耐受产生不良影响。同样,BrierleyHobson等人也证实了通过基于容量而不是基于速率的方法可以显著增加营养液的进食量。对于临床实践来说,间断喂养似乎更加方便,因为很多检查操作要求空腹,就需要中断肠内营养。这些中断确实很常见,在一个24小时的喂养计划中,平均为6小时。

De Jonghe等人的研究结果表明,导致肠内营养中断的原因包括胃肠道不耐受(27.7%)、气道管理(30.8%)或诊断操作(26.6%)等。相关指南的制定和遵守可以减少中断时间。只有小样本的几个研究,在临床实践中对比了不同营养模式。期待一些进一步的研究结果公布(表1)。

5、肌肉质量与功能

直觉上,营养不良似乎是重症监护室获得性肌无力(ICU-AW)发生的一个危险因素,导致重症监护室和总住院时间延长,并延迟康复。自从现代重症监护开始以来,已经观察危重症患者肌肉质量的迅速减少。这种ICU-AW综合征还增加了医疗保健相关费用和1年死亡率和相关疾病发病率。这种影响甚至是持续的。

已有研究在不同条件下研究不同肠内营养供给方式对肌肉质量的影响。在动物试验中观察到间断喂养比连续喂养增加更多的蛋白质合成和骨骼肌的形成。在健康受试者中,在卧床休息7天的情况下,间断喂养与连续喂养在许多生理参数上没有差异,包括肌肉活检结果。在头颈部大手术后,Campbell等人报告了间断喂养可以改善患者的氮平衡。在危重病患者中,非连续性喂养比连续喂养更有助于防止肌肉萎缩。可能的解释是禁食相关的自噬激活,允许清除细胞内潜在的有毒废物。类似地,“肌肉充分效应,full muscle effect”,即肌肉中氨基酸饱和,可以更容易地通过非连续喂养实现,而不是连续喂养。McNelly等人最近完成的II期干预性单盲RCT,将121例机械通气成人多器官衰竭患者随机分为干预组(每24小时6次4小时喂养,n=62)或对照组(标准持续肠内喂养,n=59)。尽管干预组间断喂养提供了更多的蛋白质和能量,但通过超声确定的股直肌横截面积测量的肌肉损失在两组之间是相似的(RR−1.1%95%CI[-6.1到−4.0]P=0.676)。

6、结论

尽管有理论支持,但缺乏令人信服的数据来支持非连续性肠内营养。因此,首选以患者为中心的方法,包括在开始营养康复时从连续喂养转为非连续喂养。目前因为连续性肠内营养在临床实践中更容易开展,所以目前仍然是更多指南共识的推荐。在最近发表的重症营养未来研究日程中,两种不同肠内营养的对比正是要进行的前10项研究。

编译:江利冰

 来源:Current Opinion in Critical Care: August 2020 - Volume 26 - Issue 4 - p 341-345doi: 10.1097/MCC.0000000000000733


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关键词:
营养,间断,喂养,胰岛素

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