CIHFC 2020｜张庆教授：正性肌力药功不可没，左西孟旦疗效显著

随着人们对心衰病理生理认识的加深，心衰的治疗从最初以增强心肌收缩力的传统正性肌力药为主导，逐渐过度到以抑制RAS-交感系统激活的神经内分泌抑制剂来调节。但仍然有一部分患者，如急性心衰患者和某些晚期进展性心衰患者仍不可避免地遇到正性肌力药物的使用，主要是通过正性肌力药物使心肌收缩的强度和频率增加。2020年中国国际心力衰竭大会上，来自四川大学华西医院心脏内科张庆教授分享了正性肌力药的研究进展，对左西孟旦的心肌保护机制进行了详细阐述。

正性肌力药物分类

张庆教授首先对正性肌力药的分类进行了阐述，张庆教授指出2019年专家共识中关于正性肌力药物的分类比较清晰，按作用于兴奋收缩偶联机制可划分为4类，分别是：

Ⅰ类（增加细胞内的Ⅲ）：儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂

Ⅱ类（影响离子泵和离子通道）：百年正性肌力药——洋地黄类

Ⅲ类（增加收缩蛋白对Ca²⁺的敏感性或增加Ca²⁺的释放）：左西孟旦

Ⅳ类（以上多种机制的协同作用）：Omecamtiv Mecarbil、Isaroxime

同时张庆教授分析到，根据正性肌力药物的药理特点可以看出，肾上腺能受体激动剂、钙增敏剂（如左西孟旦）和磷酸二酯酶抑制剂为常用治疗急性和晚期心衰的方法，肾上腺能受体激动剂起效最快，强心作用最强，但对心律失常患者具有明显的不良反应。

正性肌力药基本应用指征

张庆教授表示当患者出现低血压（SBP<90 mmHg）和或组织器官低灌注的心衰患者可使用正性肌力药物，形象地说就是把“湿冷”的患者用正性肌力药“暖过来”。

另外，张庆教授提醒到，当血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用正性肌力药，当器官关注回复和或瘀血减轻时应尽快停用，而因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者需先去除诱因，并且应根据临床反应对药物剂量和静脉滴注速度进行个体化调整，用药期间需要持续监测心电图和血压。

左西孟旦发挥双重保护作用，疗效显著   

张庆教授对三类正性肌力药进行了简要的介绍，并对左西孟旦作了特别的阐述。张庆教授指出左西孟旦具有选择性收缩期Ca2+增敏作用，因此在增加心肌收缩力的同时，左西孟旦不会影响舒张功能，可以达到心肌保护和多器官保护双重作用，从而降低死亡率，改善预后。

张庆教授通过具体研究强调介绍了左西孟旦的舒张血管作用，左西孟旦可激活血管平滑肌的KATP通道扩张组织血管，舒张体循环、肺循环和冠状动脉血管，减轻心脏前后负荷，同时可扩张入球小动脉，增加肾血流量改善肾功能。最后张庆教授通过多个meta分析研究总结分析了左西孟旦的临床效益，同时对未来正性肌力药物Omecamtiv Mecarbil和Isaroxime的发展作了具体介绍。Omecamtiv Mecarbil是近年来研究的第一个选择性心肌肌球蛋白激动剂，2011年The Lancet发表II期临床试验表明Omecamtiv Mecarbil可作为急性收缩性心力衰竭患者首选改善心功能的新型治疗药物，目前该药已进入III期临床试验阶段。而另一种新型的正性肌力药——Isaroxime可通过抑制钠-钾-ATP酶增加细胞内游离钙离子浓度来增加心肌收缩力，同时也可激动肌浆网钙泵，加速舒张细胞内游离钙离子的清除，发挥正性舒张作用。有研究表明Isaroxime疗效与剂量相关，最大剂量组能降低肺毛细血管楔压，降低左心室舒张末期容积，且不降低血压，不增加心率。可以说，两类新型正性肌力药值得关注，但左西孟旦在急性心衰中的治疗地位仍不可撼动。