世界肝炎日|没有肝炎的未来，如何实现乙肝母婴零传播？

2020年7月28日是第10个“世界肝炎日”，今年的活动主题是“没有肝炎的未来”，重点是在母亲和新生儿中预防乙型肝炎。通过使用安全、有效疫苗，可以在新生儿中预防乙肝。

众所周知，7月28日是已故诺贝尔奖得主、乙型肝炎病毒发现者巴鲁克·布隆伯格的诞辰日。

病毒性肝炎已成为全球面临的主要疾病之一，根据世界卫生组织发布的《2017年全球肝炎报告》指出：基于2015年数据，全球约有2.57亿人感染乙型肝炎（乙肝）病毒，而我国是乙肝病毒感染人数最多的国家，每年约有100万乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇生育，控制母婴传播变成减少感染人数的关键。

肝炎病毒主要有五种类型，分别为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。乙型和丙型肝炎加在一起是最常见的死亡原因，每年有140万人因此失去生命。在COVID-19大流行背景下，病毒性肝炎每天依然夺走数千人的生命。

乙型肝炎病毒（ HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（简称乙肝）的主要原因，预防HBV 母婴传播是控制慢性乙肝的关键。诊断HBV 感染的主要依据是乙肝表面抗原（HBsAg） 阳性。

怀孕对新妈妈和家庭来说无疑是个好消息，但对乙肝阳性妈妈来说却苦乐参半。除了担心孩子会不会感染病毒，母亲们还在羞辱和歧视中挣扎。我们需要更好地了解这一疾病，并支持乙肝阳性妈妈，科学切断乙肝母婴传播。

HBV 母婴传播

HBV 母婴传播，指母体病毒进入子代，且在体内复制繁殖，造成慢性 HBV 感染。HBV 本身不直接致病，不引起胎盘损伤，通常不能通过胎盘，真正的宫内感染非常罕见，母婴传播预防失败并不说明是宫内感染。

1. 母婴传播的主要危险因素：孕妇高病毒水平，即HBV DNA 水平＞ 2×105 IU/ml 或HBeAg 阳性。

2. 母婴传播的时机：通常发生在分娩过程和产后，宫内感染非常罕见。产程中（包括剖宫产）胎儿或新生儿暴露于母体的血液和其他体液中，病毒可进入新生儿体内；新生儿出生后与母亲密切接触，也可发生传播。

3. HBsAg 阳性父亲的精液中可存在病毒，但精子细胞中无病毒，精液中的病毒也不能感染卵母细胞，HBV 不能感染受精卵而引起子代感染。

HBV 感染女性计划妊娠前

慢性 HBV 感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科医师评估其肝脏的功能和全身状况，明确是否存在肝纤维化或肝硬化。见表1。

HBV 感染女性妊娠期

慢性 HBV 感染妇女妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者，无肝炎症状时，每 2~3 个月复查 1 次。如丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）水平升高但不超过正常值 2 倍（＜ 100 U/L）、无症状、无胆红素升高者，无需治疗，但需休息，间隔 1~2 周复查。如 ALT 水平升高超过正常值 2 倍（≥ 100 U/L），但无胆红素升高、无症状者，无需治疗，但需休息，间隔 3~5 d 复查；如 ALT 水平升高超过正常值 2 倍（≥ 100 U/L），且有肝炎症状或胆红素升高，需请感染科或肝病科医师会诊，必要时（ALT 水平＞400 U/L）住院治疗。绝大部分 HBsAg 阳性孕妇肝功能异常程度较轻，经休息等保守治疗后能好转或完全恢复。如保守治疗后肝功能异常继续加重，或出现明显临床表现，应考虑使用抗病毒治疗，首选替诺福韦酯，以预防由妊娠诱发的重型肝炎。

HBsAg 阳性孕妇肝功能异常者，分娩后绝大多数可恢复正常。因此，不需要对肝功能异常者进行常规抗病毒治疗，抗病毒治疗应掌握适应证。

HBV 感染女性分娩后

HBsAg 阳性孕妇，分娩过程中其新生儿已经暴露于病毒，出生后必须尽快注射 HBIG 和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关键，无论孕妇妊娠期是否服用了抗病毒药物。HBIG 的有效成分是抗-HBs，注射后 15~30 min 即开始发挥作用，我国对 HBsAg 阳性孕妇的新生儿提供1 针免费的HBIG（100 IU）。

1、 足月新生儿的免疫预防：孕妇 HBsAg 阴性时， 其新生儿按“0、1、6 月” 方案接种3 针疫苗即可，不必使用 HBIG。孕妇HBsAg 阳性时，无论 HBeAg 是阳性还是阴性， 其新生儿务必在出生后 12 h 内肌内注射HBIG（越快越好，最好在数分钟内），同时在不同部位肌内注射第1 针乙肝疫苗（越快越好，最好在数分钟内）；并于1 月和6 月龄分别接种第2 针和第3 针疫苗。

2. 早产儿的免疫预防：孕妇 HBsAg 阴性，早产儿生命体征稳定，出生体重≥ 2 000 g 时，按“ 0、1、6 月”方案接种。早产儿生命体征不稳定，先处理相关疾病，待病情稳定 1 周再按上述方案接种。

3.鼓励HBV 感染孕妇的新生儿母乳喂养  虽然 HBsAg 阳性孕妇的乳汁存在病毒，但母乳喂养不增加额外的 HBV 母婴传播风险，这与新生儿出生后立即免疫预防有关，也可能与母乳能与HBsAg 结合有关[45-46]。不论孕妇 HBeAg 阳性还是阴性，都应鼓励新生儿母乳喂养，且在预防接种前就可以开始哺乳。新生儿出生后 12 h 内已完成免疫预防，具有免疫力，乳头皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤等，均可哺乳。无需检测乳汁HBV DNA 水平。

预防HBV 母婴传播的其他推荐建议

1． 如妊娠前筛查血清学乙肝指标均阴性，最好在妊娠前接种乙肝疫苗。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种。乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无不良影响。

2．妊娠期没有筛查 HBsAg，分娩时尽快检测。如果新生儿娩出后仍无法确定孕妇 HBsAg 状态，最好给新生儿注射 HBIG；如有乙肝家族史，强烈建议注射HBIG。

3．产房备有 HBIG 和乙肝疫苗， 使新生儿能迅速接受免疫预防。

4. HBIG 为血制品，分娩前预先完成知情同意签名，避免延误使用。

5. 分娩时新生儿曾“浸泡”在含有病毒的液体中，清理新生儿口腔、鼻道时，尽可能轻柔操作，避免过度用力，以避免皮肤黏膜损伤而将病毒带入新生儿体内。

6. 新生儿皮肤表面可能存在 HBV， 任何破损皮肤在处理前，务必充分消毒。尽可能先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。

7. HBsAg 阳性的不孕妇女， 无论 HBeAg 是否阳性，不影响辅助生殖技术的实施效果。

参考文献：

1.中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.  乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（2020）. 中华妇产科杂志.2020,55(5):291-299.

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5.刘景丽, 刘兰华, 徐陈瑜, 等 . 脐血乙型肝炎病毒血清学标记物诊断宫内感染的局限性[J]. 中华围产医学杂志, 2015, 18(11):812-817. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.11. 004.

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