世界肝炎日|没有肝炎的未来,如何实现乙肝母婴零传播?

2020
07/28

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黄美清 / 健康界
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没有肝炎的未来,从预防乙肝母婴传播开始!

2020年7月28日是第10个“世界肝炎日”,今年的活动主题是“没有肝炎的未来”,重点是在母亲和新生儿中预防乙型肝炎。通过使用安全、有效疫苗,可以在新生儿中预防乙肝。

众所周知,7月28日是已故诺贝尔奖得主、乙型肝炎病毒发现者巴鲁克·布隆伯格的诞辰日。

病毒性肝炎已成为全球面临的主要疾病之一,根据世界卫生组织发布的《2017年全球肝炎报告》指出:基于2015年数据,全球约有2.57亿人感染乙型肝炎(乙肝)病毒,而我国是乙肝病毒感染人数最多的国家,每年约有100万乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性的孕妇生育,控制母婴传播变成减少感染人数的关键。

肝炎病毒主要有五种类型,分别为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。乙型和丙型肝炎加在一起是最常见的死亡原因,每年有140万人因此失去生命。在COVID-19大流行背景下,病毒性肝炎每天依然夺走数千人的生命。

乙型肝炎病毒( HBV)母婴传播是我国慢性乙型肝炎(简称乙肝)的主要原因,预防HBV 母婴传播是控制慢性乙肝的关键。诊断HBV 感染的主要依据是乙肝表面抗原(HBsAg) 阳性。

怀孕对新妈妈和家庭来说无疑是个好消息,但对乙肝阳性妈妈来说却苦乐参半。除了担心孩子会不会感染病毒,母亲们还在羞辱和歧视中挣扎。我们需要更好地了解这一疾病,并支持乙肝阳性妈妈,科学切断乙肝母婴传播。

HBV 母婴传播

HBV 母婴传播,指母体病毒进入子代,且在体内复制繁殖,造成慢性 HBV 感染。HBV 本身不直接致病,不引起胎盘损伤,通常不能通过胎盘,真正的宫内感染非常罕见,母婴传播预防失败并不说明是宫内感染。

1. 母婴传播的主要危险因素:孕妇高病毒水平,即HBV DNA 水平> 2×105 IU/ml 或HBeAg 阳性。

2. 母婴传播的时机:通常发生在分娩过程和产后,宫内感染非常罕见。产程中(包括剖宫产)胎儿或新生儿暴露于母体的血液和其他体液中,病毒可进入新生儿体内;新生儿出生后与母亲密切接触,也可发生传播。

3. HBsAg 阳性父亲的精液中可存在病毒,但精子细胞中无病毒,精液中的病毒也不能感染卵母细胞,HBV 不能感染受精卵而引起子代感染。

HBV 感染女性计划妊娠前

慢性 HBV 感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科医师评估其肝脏的功能和全身状况,明确是否存在肝纤维化或肝硬化。见表1。

HBV 感染女性妊娠期

慢性 HBV 感染妇女妊娠后,须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者,无肝炎症状时,每 2~3 个月复查 1 次。如丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)水平升高但不超过正常值 2 倍(< 100 U/L)、无症状、无胆红素升高者,无需治疗,但需休息,间隔 1~2 周复查。如 ALT 水平升高超过正常值 2 倍(≥ 100 U/L),但无胆红素升高、无症状者,无需治疗,但需休息,间隔 3~5 d 复查;如 ALT 水平升高超过正常值 2 倍(≥ 100 U/L),且有肝炎症状或胆红素升高,需请感染科或肝病科医师会诊,必要时(ALT 水平>400 U/L)住院治疗。绝大部分 HBsAg 阳性孕妇肝功能异常程度较轻,经休息等保守治疗后能好转或完全恢复。如保守治疗后肝功能异常继续加重,或出现明显临床表现,应考虑使用抗病毒治疗,首选替诺福韦酯,以预防由妊娠诱发的重型肝炎。

HBsAg 阳性孕妇肝功能异常者,分娩后绝大多数可恢复正常。因此,不需要对肝功能异常者进行常规抗病毒治疗,抗病毒治疗应掌握适应证。

HBV 感染女性分娩后

HBsAg 阳性孕妇,分娩过程中其新生儿已经暴露于病毒,出生后必须尽快注射 HBIG 和乙肝疫苗,这是预防母婴传播的关键,无论孕妇妊娠期是否服用了抗病毒药物。HBIG 的有效成分是抗-HBs,注射后 15~30 min 即开始发挥作用,我国对 HBsAg 阳性孕妇的新生儿提供1 针免费的HBIG(100 IU)。

1、 足月新生儿的免疫预防:孕妇 HBsAg 阴性时, 其新生儿按“0、1、6 月” 方案接种3 针疫苗即可,不必使用 HBIG。孕妇HBsAg 阳性时,无论 HBeAg 是阳性还是阴性, 其新生儿务必在出生后 12 h 内肌内注射HBIG(越快越好,最好在数分钟内),同时在不同部位肌内注射第1 针乙肝疫苗(越快越好,最好在数分钟内);并于1 月和6 月龄分别接种第2 针和第3 针疫苗。

2. 早产儿的免疫预防:孕妇 HBsAg 阴性,早产儿生命体征稳定,出生体重≥ 2 000 g 时,按“ 0、1、6 月”方案接种。早产儿生命体征不稳定,先处理相关疾病,待病情稳定 1 周再按上述方案接种。

3.鼓励HBV 感染孕妇的新生儿母乳喂养  虽然 HBsAg 阳性孕妇的乳汁存在病毒,但母乳喂养不增加额外的 HBV 母婴传播风险,这与新生儿出生后立即免疫预防有关,也可能与母乳能与HBsAg 结合有关[45-46]。不论孕妇 HBeAg 阳性还是阴性,都应鼓励新生儿母乳喂养,且在预防接种前就可以开始哺乳。新生儿出生后 12 h 内已完成免疫预防,具有免疫力,乳头皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤等,均可哺乳。无需检测乳汁HBV DNA 水平。

预防HBV 母婴传播的其他推荐建议

1. 如妊娠前筛查血清学乙肝指标均阴性,最好在妊娠前接种乙肝疫苗。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种。乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无不良影响。

2.妊娠期没有筛查 HBsAg,分娩时尽快检测。如果新生儿娩出后仍无法确定孕妇 HBsAg 状态,最好给新生儿注射 HBIG;如有乙肝家族史,强烈建议注射HBIG。

3.产房备有 HBIG 和乙肝疫苗, 使新生儿能迅速接受免疫预防。

4. HBIG 为血制品,分娩前预先完成知情同意签名,避免延误使用。

5. 分娩时新生儿曾“浸泡”在含有病毒的液体中,清理新生儿口腔、鼻道时,尽可能轻柔操作,避免过度用力,以避免皮肤黏膜损伤而将病毒带入新生儿体内。

6. 新生儿皮肤表面可能存在 HBV, 任何破损皮肤在处理前,务必充分消毒。尽可能先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。

7. HBsAg 阳性的不孕妇女, 无论 HBeAg 是否阳性,不影响辅助生殖技术的实施效果。


参考文献:

1.中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.  乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(2020). 中华妇产科杂志.2020,55(5):291-299.

2.中华医学会妇产科学分会产科学组 . 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南( 第 1 版)[J]. 中华妇产科杂志, 2013,48(2):151- 154. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.02.017.

3.徐陈瑜, 刘景丽, 刘兰华, 等. 妊娠和非妊娠育龄妇女体内乙型肝炎病毒及其抗原水平比较[J]. 中华围产医学杂志, 2015,18(11):828-831. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408. 2015.11.007.

4. Lu Y, Zhu FC, Liu JX, et al. The maternal viral threshold for antiviral prophylaxis of perinatal hepatitis B virus transmission in settings with limited resources: a large prospective cohort study in China[J]. Vaccine, 2017,35(48 Pt B):6627-6633. DOI: 10.1016/j.vaccine.2017.10.032.

5.刘景丽, 刘兰华, 徐陈瑜, 等 . 脐血乙型肝炎病毒血清学标记物诊断宫内感染的局限性[J]. 中华围产医学杂志, 2015, 18(11):812-817. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.11. 004.

6. Zhang L, Gui XE, Wang B, et al. Serological positive markers of hepatitis B virus in femoral venous blood or umbilical cord blood should not be evidence of in-utero infection among neonates[J]. BMC Infect Dis, 2016,16(1):408. DOI: 10.1186/ s12879-016-1754-1.


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关键词:
感染,新生儿,阳性,传播,病毒

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