地方医保目录渐成过去式 医保准入门槛越来越高

2020
07/24

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谷会会 / 健康界
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国家医保目录大一统局面下,未来医保的准入门槛将不断提高。相关行业人员认为,这将倒逼医药行业转型升级,但也可能使创新药、老百姓急需的药品无法第一时间使用。

6月底,浙江、云南、山东、安徽、天津、河北等多个省、市和自治区医保局纷纷发文,将之前各省增补的乙类药品调出医保目录。

这一轮“缩水”始于2019年新版医保的出台,规定地方不再进行乙类药品调整,原来增补的品种则需在3年内消化,并优先调出被纳入国家重点监控范围的品种。

实际上,在上年底执行新医保目录时,有些省份就已将国家重点监控的药品调出医保,但当时尚未对地方增补药品“动手”。

“控费”趋严的大趋势下,那些销量大、药效不明确或可被替代性强的药品,再也无法依靠“曲线入列”让医保掏钱。

地方医保增补目录被取消

医保目录,即医保基金可以支付费用的药品目录,主要分为甲乙两类:甲类是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品,费用全额纳入报销范围;乙类是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品,费用需个人自付一部分,再按规定比例报销。

随着居民健康状况、医药研发、医保基金运营状况等变化,医保目录会进行相应调整。其中最近一次调整为2019年8月,也是国家医保局成立后首次全面调整。

在这次调整中,常规准入新增148个品种。同时,被国家药监部门撤销文号,以及临床价格不高、乱用明显、有更好替代的药品均被调出,共计150个品种。

国家目录发布前一个月,国家卫生健康委刚发布了20个重点监控品种,经评估,这20个品种全部被调出国家医保目录。

(国家重点监控的20种药品)

据了解,这20个品种均为生物与化学制剂,其中有12个品种属于神经/血管保护剂类,3种属于细胞保护剂,3种为免疫调节剂,还有能量补充剂等。“其中基本都是辅助用药,属于可用可不用的,以后这类药品或许会大量调出医保,给治疗用药腾出空间。”医药行业相关人士告诉健康界。

除此之外,2019年新版目录还提出了一个新要求——除特殊规定外,地方不再进行乙类药品调整,原增补的品种原则上应在3年内按各省增补数量的40%(2020年)、40%(2021年)、20%(2022年)的节奏调出,并优先调出被纳入国家重点监控范围的品种。

在此之前,国家目录调整完,都会给各省15%的调整空间(乙类药品),由此形成了各省增补目录——一些没有进入国家医保目录的药品,还有可能进入地方医保目录。

2019年的新要求,则意味着地方增补药品这一权限被取消,基本医疗保险药品的决定权开始收归中央,医保目录从此开始“全国一盘棋”。

大半年后,国内疫情高峰过后,国家医保局等三部门在2020年6月17日发文,再次催促各省制定增补品种的三年消化方案,甚至下达了明确的时间限制——6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。

消化增补药品各地步调不一

国家虽然提出地方增补目录按照40%、40%、20%的比例在三年内消化完成,但并没有公开具体的标准和细则。

2019年新医保目录发布之后,各省就陆续启动了新版目录的对接与执行工作,其中就包括增补目录药品的调出工作,但是进程不一。

据健康界不完全统计,当时大多数省份的第一个动作是将重点监控的药品调出,但并未发布增补目录的“消化”计划。

2020年6月17日国家医保局下达最终“通牒”之后,多省开始发布调出通知,其中之前动作较快、已将国家重点监控药品调出的省份,开始制定详细的增补药品三年消化计划。

例如,云南宣布,2020年6月30日调出335个,2021年调出340个,2022年调出162个;湖南宣布,6月30日调出169种增补药品;甘肃宣布,2020年6月底调出136个,第二批调出133个,第三批调出44个,2022年6月底前全部消化完等等。

而此前进展较慢的省份,收到国家医保局的催促后,开始着手调出被国家重点监控的增补药品。例如,2020年7月1日起,江苏、贵州、山东、浙江等省份均发文称将调出其增补药品中被国家重点监控的药品。

上面提到,国家医保局要求6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。健康界通过各省发布的文件与通知发现,大多数省份“消化40%的省级增补品”这一目标却远未实现。

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
医保目录,医保,基药,药品

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