CIHFC 2020|周琼:新型冠状病毒肺炎防控时期心力衰竭患者管理建议解读

2020
07/23

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张一帆 / 健康界
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专家详谈疫情下对心衰患者的管理和治疗。

心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段,其患者往往高龄且存在复杂的合并症,常存在肺淤血或体循环淤血,使患者更易合并肺部感染。COVID-19疫情期间患者的诊断以及病情评估表明,大概有15-22%的患者存在合并心血管疾病。因此,疫情期间对心衰患者的管理更要精准翔实。对此,在2020中国国际心力衰竭大会论坛上,阜外医院心力衰竭监护病房主治医师周琼教授对“疫情期间对心力衰竭患者的管理建议”进行了详细的解读。

诊断和评估病情 

在临床表现上,心衰患者的症状、体征和辅助检查容易和COVID-19存在混淆,COVID-19既可能是心衰的病因,也可能是心衰的诱因。因此周琼教授会议上谈到,当心衰患者合并COVID-19时,临床评估会变得非常复杂,难度系数增高。在这种情况下,诊断时要仔细询问患者的心血管疾病以及心衰的病史。

周琼教授提到,心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难、运动耐量降低、易疲劳和平卧后咳嗽等。另外,心衰患者会出现端坐呼吸不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,严重时会咳粉红色泡沫样痰。因此,对于感染COVID-19的患者来说,发生呼吸困难加重、乏力、咳嗽等症状时,需要和心衰患者做鉴别诊断:

(1)心电图异常:几乎所有心衰患者都会存在一定程度的心肌衰竭,表现为一定程度的心电图异常,而COVID-19的患者中只有一部分会发生异常;

(2)肺静脉扩张:心力衰竭的患者非常常见,而COVID-19患者一般不存在;

(3)肺间质增厚往往会在心力衰竭患者中出现,而COVID-19小叶间质增厚比较常见;

(4)肺泡、肺水肿的渗出:在心力衰竭患者体内一定存在,而COVID-19患者不应该出现该情况;

(5)肺部病变特点:心力衰竭患者的肺部病变呈中央型阶梯状,而COVID-19患者会出现典型的外周磨玻璃样影;

(6)胸腔积液:在心衰患者中较为常见,在COVID患者中非常少见;

(7)肺实变:心力衰竭患者比较少见,而COVID-19患者中肺实变、阶段性肺实变相当常见;

(8)支气管充气:COVID-19患者中可以见到,而心衰患者中不应该存在。

 心衰患者和CONVID患者的辅助检查表现

周琼教授认为还可以通过流行病学的接触史、发热情况以及呼吸道的症状对患者进行鉴别诊断。根据心衰患者病毒性肺炎的影像学特征、血常规中白细胞、病毒核酸还有抗体等检测结果推断患者是否存在合并COVID-19的情况。

在严重程度的评估方面,可以根据卫健发布的COVID-19诊疗方案第七版重型或者危重型患者条件进行判断:

(1)出现气促呼吸,RR>30次/min;

(2)静息状态下,指脉氧监测制氧饱和度≤93%

(3)动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg

(4)肺部影像学显示48小时之内病灶明显进展>50%。

心衰患者的治疗

周琼教授谈到对于慢性心衰中射血分数下降的药物治疗,还应遵循心衰指南推荐,按照适应症来规范或继续使用改善心衰预后的药物,包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β-受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂等,强调要维持常规的口服剂量保持相对干体重。

心衰患者使用COVID-19药物治疗建议

对于急性心衰的患者,在合并心原性休克的紧急处理阶段应给与循环支持;合并呼吸衰竭时应给与呼吸支持;在合并COVID-19感染时,要做好呼吸管理、容量管理以及血流动力学管理。

在器械治疗上,可使用机械循环辅助和血液净化治疗。机械循环辅助可应用于以下情况:

(1)心源性休克、使用大剂量血管活性药后血流动力学或生理指标进行性恶化,或合并COVID-19的心衰患者出现严重ARDS,常规治疗不能改善缺氧状态时可考虑给与体外膜肺氧合支持;

(2)心功能尚可时静脉-静脉ECMO,出现心源性休克或心跳骤停时使用静脉-动脉ECMO,一般选股静脉和股动脉为血管通路;

(3)在目前疫情条件下,主动脉内气囊反搏术相对简单易行,可在心衰合并ACS、血流动力学不稳定、症状性心肌缺血、低心排时严密防护下使用。

周琼教授认为,在血液净化治疗时,危重症患者的肾功能损伤应积极寻找肾损伤原因,如低灌注和药物因素。对于合并肾功能衰竭的治疗应注意体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡,在营养支持治疗方面应注意氮平衡,热量和微量元素补充。

疫情期间慢性心衰患者的合并症处理和日程管理

COVID-19患者经常伴随一些心脏合并疾病,常见的合并症包括心律失常、冠心病、高血压、糖尿病以及心肌损伤心肌炎等。一项对138名COVID-19患者的临床特征分析显示,有16.7%患者出现心律失常,研究发现心房颤动、室性心律失常和缓慢性心律失常是常见心律失常的几种类型。

对于冠心病患者,应激和炎症状态可导致斑块稳定性下降,减少供氧的同时增加耗氧量,从而加重心肌缺血,增加冠状动脉事件风险。因此,在疫情期间对疑似及确诊的COVID-19患者,建议心内科医生指导进行直接溶栓治疗,对于补救性PCI治疗,需认真评估其对COVID-19扩散风险和患者预后的影响,在具备防护条件的导管室和三级防护下进行,对疫情严重的手术治疗决策需格外谨慎。

周琼教授提到对于COVID-19防控期间慢性心力衰竭患者的日常管理,包括生活方式管理、避免心衰加重的诱发因素、药物治疗、心理疏导、病情监测和随访管理六个方面。要注意为慢性心衰患者提供充足均衡的营养、限制食盐摄入,并且进行不剧烈的运动方式,加强锻炼。对于存在焦虑症状的患者来说,要避免过度关注疫情产生焦虑紧张的情绪

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关键词:
心衰,新冠疫情,合并症处理

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