疫情防控下,门诊电子病历系统应该这样改造优化

2020
07/22

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张艳华 包国峰 王永杰 / 中国数字医学
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门诊电子病历系统为患者建立了一套完整的健康档案,从而为患者随访、转诊、远程会诊提供便利,为实现区域医疗提供强有力的支撑。

在新冠肺炎疫情下优化门诊就医流程,采集预检发热信息,降低交叉感染风险。从多角度优化改造门诊电子病历系统功能。优化了门诊电子病历系统功能,建立疑似新冠肺炎患者的处理机制。门诊电子病历系统的优化改造为疫情防控提供强有力的技术支撑。

1. 背景

庚子年伊始,新型冠状病毒肺炎疫情严重。医院门诊特别是发热门诊是新冠肺炎诊治的第一道关口,利用信息化手段,针对发热门诊、留观病房和急诊等重点科室的门诊电子病历系统进行优化改造,为疫情防控提供强有力的技术支撑。

2. 门诊电子病历系统优化策略

门诊电子病历系统与HIS、LIS、PACS等系统集成融合,实现各系统间数据共享。系统建立范例病历模板和知识库,结合语音录入,简化医生录入难度。

病历书写界面与检验检查申请单、诊断、处方开立操作同屏显示,医生直接查阅患者的检验检查结果,并可直接引用检验检查的阳性结果,快捷的同时保证了数据的准确性;同时可快速查阅历次门诊就诊记录及既往住院电子病历等相关诊疗信息;患者过敏记录明显标示;根据门诊诊断自动关联传染病上报系统,直接完成传染病上报工作;对于需住院治疗的患者,可在系统中直接开立电子住院证,自动带入患者门诊相关信息,实现全流程就诊。在此基础上,门诊电子病历系统进行了与疫情防控相关的流程优化和功能改造。

2.1 预检发热信息采集。医院增设预检分诊点,开发发热病人信息采集功能,由护士对发热患者进行初步筛查,并详细记录患者发热相关信息,包括患者体温、是否咳嗽、是否咽痛、流行学病史、接触史、采样情况等信息,充分适当地开展诊前预检,节约患者时间。在门诊电子病历系统中,医生接诊时可以查看患者的发热信息。

2.2 重点人员就医提醒。在网上预约、护士站签到分诊、医生站接诊等环节均增加了重点疫区人员的就医提醒功能。分诊护士对预警提示的患者进行重点排查。医师坐诊前一天会收到预约患者数量的短信,如有重点患者预约,还会收到预警短信提示。接诊时重点患者还会出现标注提醒。同时,如果患者14天内在呼吸内科门诊或发热门诊有过就诊,系统会自动提示医生该患者近期有过发热或呼吸性疾病就诊,可查阅近期就诊信息,以提高医生工作效率,有更多时间询问病情与患者沟通。

2.3 发热问诊模板及新冠肺炎知识库建立。根据国家新冠肺炎诊疗规范,建立发热问诊模板,且不断修正更新模板,以避免遗漏问诊细节,最大限度提高医生录入门诊电子病历的效率和准确度。门诊电子病历系统知识库中新增新冠肺炎诊疗方案及相关指南,以供临床医生查阅、判断,并根据国家卫健委的发布情况实时更新最新版诊疗方案,截止2月20日,该知识库已更新至《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。

2.4 处方开立功能调整优化

2.4.1 新冠病毒核酸检测项目开展。检验科负责新冠病毒核酸检测项目的维护。系统实现该项目的跨院区开立、检验条码打印、标本采集、标本送检及检验结果回传的全流程闭环管理。项目检验完毕,结果自动提示接诊医生。医生可以查阅检验结果,并把检验结果导入门诊电子病历中。医院微信公众号自动将检验报告推送到患者手机,患者可以在自助打印机打印检验报告结果或手机下载PDF报告在院外打印。

2.4.2 “长处方”开立 。为了预防和降低交叉感染风险,接诊医师可根据患有慢性病、老年病等疾病的患者实际情况,单次处方开立用药量可延长至3个月。药剂科通过系统完成慢性病、老年病等疾病的用药限制功能,大大降低患有慢性病、老年病等疾病的患者就诊次数,缓解门诊就诊压力,减少感染风险。

2.5 发热患者病历信息共享。发热患者病历信息可在全院范围内共享。发热病人转留观后,发热门诊与发热留观室的门诊病历可以实现信息共享;发热病人转入院后,其门诊与住院病历也可以实现信息共享;发热病人进入分诊区、治疗区、护士站、检查检验科室等所有区域,医护人员均可在工作站共享其病历信息。

2.6 一站式自助设备。在发热门诊、留观区、隔离病房增设一体化全功能自助机,自助打印门急诊病历、基于支付宝刷脸体系,实现脱卡刷脸建档、挂号、缴费、打印报告等“无接触”服务功能,为患者提供一站式自助医疗服务, 同时也为窗口分流了病人,大大减轻了窗口的服务压力,预防和降低了交叉感染的风险。

2.7 数据质量实时把控。系统对电子病历进行全程实时质控,以保证门诊电子病历的质量。按照卫健委要求,系统重新设计发热门诊日志,把患者基本信息、就诊信息、病情信息、患者去向、来院方式、离院方式、是否采样、接触史等信息提取至发热门诊日志,同时提供日志导出、打印等功能。

3. 建立疑似新冠肺炎患者的处置流程

发热患者经护士预检分诊后至发热门诊就诊,采集发热相关信息,接诊医师根据就诊患者的流行病学史和临床表现,进行系统全面的医学诊查和鉴别诊断。对于首诊新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例,接诊医师安排至隔离留观室观察治疗,并按照要求生成重大传染病电子会诊单,发送给MDT多学科会诊中心,多学科会诊中心组织至少三位专家进行会诊。

最终根据会诊意见对患者进行相应处治。经会诊排除“新冠肺炎”者,由患者或家属持会诊报告单至原专业门诊就诊;未排除“新冠肺炎”者,根据会诊专家意见,指导患者进一步排查诊治。对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例,应按照要求转诊至定点医院救治。疑似新冠肺炎患者处置流程如图1。

图1 疑似新冠肺炎患者的处置流程 来源:中国数字医学

4. 效果

4.1 优化就诊流程,预防和降低交叉感染风险。为有效进行疫情防控,医院重新规范门诊就诊流程,特别是发热门诊,采用预检分诊发热病人至发热门诊、发热人员信息采集、特殊人员就诊提醒、新开展新冠病毒核酸检测项目、“长处方”开立、增设一体化全功能自助设备等一系列措施优化就医环节,提高患者满意度,预防和降低交叉感染风险,为医务人员和患者提供安全有效的信息服务。

4.2 提高诊疗效率,提升门诊病历质量。由于发热门诊医生可查看病人发热信息,使用规范的发热问诊模板,实时更新新冠肺炎知识库,使病历书写更规范化。患者相应的检验检查自动载入病历中,减少了医疗差错的发生,提高了医院的医疗质量。

4.3 建立患者健康档案,提升随访和数据利用能力。门诊电子病历系统为患者建立了一套完整的健康档案,从而为患者随访、转诊、远程会诊提供便利,为实现区域医疗提供强有力的支撑。对于新冠肺炎确诊病人的后期随访提供重要依据,可以使临床医疗数据转换为科研数据,有利于提高临床研究数据的真实性和可靠性。

注:文章来源于《中国数字医学》杂志,作者及单位,张艳华 包国峰 王永杰,山东省立医院信息网络管理办公室。

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关键词:
门诊电子病历,疫情防控信息化,病历模板和知识库

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