CIHFC 2020|侯剑峰教授:瓣膜性心衰的外科治疗

2020
07/22

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林怡婷(实习) / 健康界
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来自中国医学科学院阜外医院的侯剑峰教授在会上进行了关于瓣膜性心衰的精彩报告,对瓣膜性心衰的预后、诊疗新进展和全球观点进行了归纳与分享。

心力衰竭是一个世界性的公共卫生问题,全球30-65岁人群心衰发病率约为1.5-2.0%,而>65岁人群中心衰发病率高达6-10%。据统计全球统计约有2600万的心力衰竭患者,而我国更是心力衰竭防控的主战场。2000年,一项中国心力衰竭流行病学调查显示,在35~74岁的人群中慢性心衰的患病率为0.9%,约1000万人;而2012-2015年中国心力衰竭流行病学调查显示,在中国,≥35岁的居民中,加权后心衰患病率为1.3%,约1370万(上升44%)。中国拥有的心衰患者基数庞大,同时,在中国心衰患者每年的心衰相关治疗费用高达28974元/人,然而值得注意的是,在中国每年人均收入仅约3万元。

众所周知,冠心病是造成心衰的主要病因。而近年来,瓣膜性心脏病的发病率逐渐上升,已成为我国慢性心力衰竭的常见病因。2020年7月19日,在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)上,来自中国医学科学院阜外医院的侯剑峰教授在会上进行了关于瓣膜性心衰的精彩报告,对瓣膜性心衰的预后、诊疗新进展和全球观点进行了归纳与分享。

图1: 瓣膜性心衰的流行病学调查

瓣膜性心衰指南新观点

瓣膜性心衰的预后较差。主动脉狭窄(AS)患者心衰发生后一般存活时间仅为1-2年;二尖瓣狭窄(MS)患者出现心衰症状后5年存活率<15%。严重AR(主尖瓣反流)或MR(二尖瓣反流)的心衰患者,无论换瓣与否,其预后均与左室扩大和EF降低程度相关,因此,对AR心衰患者早期积极治疗能改善预后;而MR患者的预后则更多地取决于病因,药物治疗仅能使5年存活率达到50%。

侯剑峰教授说道,心衰指南无疑是临床医生治疗心衰的基石。2016年欧洲ESC指南中,明确了新概念——心脏瓣膜中心/心脏团队,指的是心脏瓣膜疾病患者的手术应该在由心内科和心外科医师共同组成的心脏团队进行,开展手术的心脏瓣膜中心应具备以下条件:

i. 包含多个学科团队,要求能够完成瓣膜置换、主动脉根部外科手术、二尖瓣外科手术,三尖瓣外科手术、主动脉瓣修复、经导管的主动脉瓣和二尖瓣植入术,同时要求这个团队进行规范的培训并遵守规范的操作章程。

ii. 应具备辅助检查手段:3D和负荷超声心动图,围手术期的经食道心超,心脏CT、MR以及PET-CT等。

iii. 定期与社区、其他医院、心外科以及心内科介入医师之间交流,并且有相应的配套服务,包括其他心内科医师、心外科手术医师、重症监护及其他方向医学的专家在内。

iv. 团队具有健全的内部审核程序,对至少1年内的死亡率、并发症、修复成功率以及再次手术率进行统计,并对公众公开。

图2: 瓣膜性心衰治疗指南及方法

经导管主动脉瓣置换术:过了黄洋界,险处不须看

2017年新版指南中,放宽了经导管主动脉瓣置换术(TAVR)应用范围,不再强调存在手术禁忌或高危,对于中危组患者经“心脏团队”个体化评估也可选择TAVI。侯剑锋教授强调,先办指南共识进一步细化了TAVR指证,注重突出由心脏团队做出的个体化判断,更加重视STS评分、Euroscore等充分的风险评估,还考虑了患者的虚弱状态、瓷样主动脉、胸部放疗史等综合情况。

图3: 指南放宽TAVR应用范围

TAVR从应用于高危患者再到中危患者,经历了一系列临床大型试验研究。其中,PARTNER研究是TAVR的首个RCT系列研究,358名无法接受外科手术(预计术后30天死亡率>30%)的主动脉重度狭窄高危患者,平均年龄83岁,92%的患者NYHA III/IV级。结果显示与标准治疗(药物治疗或球囊扩张)相比,TAVI降低20%的术后1年全因死亡事件,同时也可以改善心功能,但显著增加了卒中风险。PARTNER 2研究直接比较了中危患者TAVR与外科手术疗效上的差异,结果显示,TAVI相比于外科手术,术后2年及5年由死亡和卒中构成的复合终点发生率无显著差异,也间接提示了TAVI也可应用于中危患者。

近年来,随着TAVI装置与手术技术的不断发展,TAVI术后主要不良事件的发生率显著降低,同时适应症及目标人群明显扩充。无论是从欧洲数据,或是美国数据,TAVR已经成为了瓣膜性心衰患者的主要治疗方式。

图4: TAVR已经成为了瓣膜性心衰患者的主要治疗方式

经导管主动脉瓣置换术:久有凌云志,重上井冈山

目前对于退行性、感染性MR,指证明确,技术成熟。在经验丰富的中心,退行性MR的修复成形率接近100%。然而,在2017年指南中,对于慢性重度二尖瓣关闭不全有着明确的干预指证,同时,在该版指南中,将“缘对缘”技术作为非常重要的推荐治疗方式。

图5: “缘对缘”技术

针对“缘对缘”技术,目前已经进行了多项临床大型研究。目前,“缘对缘”技术已经奠定了其在外科手术高危或不适合外科手术患者中的地位。

图6: 缘对缘”技术的临床研究

侯剑锋教授强调,目前我国瓣膜病手术的病因学特点,表现为风湿性病变逐年减少,退行性病变比例逐年升高,并成为二尖瓣关闭不全的主要病因。因此,二尖瓣介入技术,在我国的需要之大,使得其应用范围更为广阔。

最后,侯剑锋教授说到:“世上无难事,只要肯登攀。”心脏瓣膜病是一门“灰姑娘”学科,作为一个曾经的非热门学科,经过几十年的发展,现已占据心血管医学的中心地位。在目前这个不断变化的社会人口结构中,老龄化数量的日益增加,影像学的进步以及经导管介入技术吸引了临床医生、研究人员、工程师、设备制造商和投资者,同时改变了临床管理的格局。同时,我国介入瓣膜植入技术也发展迅速,侯剑锋教授表示:“中国的介入瓣膜植入技术已经处于世界领先地位,在未来,瓣膜性心力衰竭是心衰主战场之一,我们应该创新技术,建立新的工作流程,迎接挑战!”


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关键词:
瓣膜,心力衰竭,经导管主动脉瓣置换术,CIHFC2020

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