CIHFC 2020|干货!β受体阻滞剂、RAS抑制剂、洋地黄、正性肌力药:使用要点和注意事项

2020
07/20

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沐雨 / 中国医学论坛报今日循环
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这几类在心衰治疗中广泛使用的经典、常用药,如何正确使用?专家的总结值得收藏!

β受体阻滞剂:使用要点和注意事项

1、射血分数降低心衰(HFrEF)窦律

常用β受体阻滞剂:

注意事项:

小剂量起始,每隔2~4周可剂量加倍,逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/分左右的剂量),并长期使用,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ,A)

突然停药会导致病情恶化

2、HFrEF合并房颤

2019美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/心律学会(HRS)房颤合并心衰指南:

节律控制策略并不优于心律控制策略

2018年中国心衰指南建议:

宽松的心率控制:减少运动和静息时的症状

控制在60~100次/分,不超过110次/分

2016年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南:

3、射血分数保留的心衰(HFpEF)

尚无令人信服的治疗可降低HFpEF患者的患病率和死亡率,包括控制静息心率

主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素,采取综合性治疗手段

降压对症治疗,可优选β受体阻滞剂、ACEI/ARB(Ⅱa,C)

心率增快与HFpEF窦律患者不良预后相关,可作为预测患者再入院和死亡风险升高的标志物。

4、射血分数中间值心衰(HFmrEF)

HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同,目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限

初步研究显示,HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间

对一些随机对照试验的回顾性分析及荟萃分析表明,β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后

5、急性心衰

慢性HFrEF患者急性失代偿性心衰(ADHF),鉴别是否与β受体阻滞剂应用相关,相关则适当减量,趋于平稳后再逐渐加量

血流动力学稳定或无禁忌证,可继续使用β受体阻滞剂,根据病情适当调整用量

新发心衰患者,在血流动力学稳定后,应尽早使用

伊伐布雷定联合β受体阻滞剂是优化心衰治疗的新途径

注意事项:

住院期间需要静脉正性肌力药的患者是高危人群,应谨慎使用β受体阻滞剂,需要更长时间的观察

ADHF稳定期,建议使用低剂量,缓慢滴定

测试剂量:酒石酸美托洛尔6.25 mg,卡维地洛3.125 mg

地高辛可用于晚期疾病患者:缓解症状,控制房颤患者的静息心率

静脉β受体阻滞剂在急性心衰的应用:

高血压、快速性心律失常所致的HFpEF

心肌缺血、快速性心律失常导致的心功能失代偿,且不存在低心排、低灌注和低血压等禁忌证时,严密监测血压及血液动力学下应用

小结

交感过度激活贯穿心衰发展全过程,β受体阻滞剂是慢性心衰的基石用药,与再住院和死亡风险的改善息息相关。根据心衰类型,制定个体化治疗目标,与心衰预后直接相关。指南推荐HFrEF尽早、足量、长期使用β受体阻滞剂。心衰疾病负担严重,β受体阻滞剂应用不充分,心衰管理亟待规范化。心衰仍是我们面临的挑战,在未来仍有很大的提升空间。

(以上内容摘自2020中国国际心力衰竭大会“慢性心力衰竭药物治疗论坛”北部战区总医院 韩秀敏教授 报告)

RAAS抑制剂:使用要点和注意事项

1、规范合理使用RAS抑制剂让心衰患者得到最大获益:

尽早起始:一旦确诊,尽早使用

足量滴定:服用2周,剂量倍增一次,直至目标剂量

长期使用:坚持治疗时间越久,获益越多

2、使用RAAS抑制剂出现低血压的患者怎么办?

是否存在低血压症状是决定是否干预的关键

对于单纯血压降低的患者,不应停止或减少药物剂量;仅当出现有症状的低血压时,才考虑减少药物剂量。

出现有症状的低血压时,建议:

先调整利尿剂及合用降压药的剂量

再治疗导致低血压的其他病因(如血容量不足)

若低血压持续存在,最后考虑降低心衰治疗药物(如ARNI)的剂量或停用

3、使用RAS抑制剂出现肾功能恶化怎么办?

肾功能恶化的可能原因是

肾脏灌注不足(心衰恶化、低心排出量、血容量不足)

肾血管疾病:双(单)侧肾动脉狭窄,肾小球血管前的弥漫性动脉硬化

药物:NSAIDS、环孢素、对比剂

感染

停用RAS抑制剂的时机:

血肌酐水平升高超过基线的50%

或绝对值>310 μmol/L(3.5 mg/dl)

或eGFR<20 ml(min·1.73m2)

(以上内容摘自2020中国国际心力衰竭大会“慢性心力衰竭药物治疗论坛”山西医科大学第一医院 陈还珍教授 报告)

洋地黄:使用要点和注意事项

洋地黄类药物堪称是治疗心力衰竭历史最悠久的药物,在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。不同洋地黄类药物的某些取代基不同,使其在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

1、2018中国心衰诊断与治疗指南:

根据我国使用地高辛的现状,仍按照2014年心衰指南,对地高辛维持Ⅱa类推荐

对利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用

使用小剂量和监测地高辛血药浓度,使之维持在0.5~0.9 μg/ml

2、洋地黄药物临床应用中国专家共识2019:

可以使用的情况:

NYHA Ⅰ~Ⅲ级心衰合并房颤患者,β受体阻滞剂效果不佳/不耐受/存在禁忌时,可考虑地高辛控制心室率(Ⅱa,B)

NYHA Ⅳ级心衰合并房颤,可考虑静脉应用洋地黄控制心室率(Ⅱa,B)

心衰症状重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa,B)

不能使用的情况:

室速或室颤

心梗急性期(<24h),尤其有进行性心肌缺血者

窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄

高钙血症、高钾血症

甲状腺功能亢进

3、权衡应用洋地黄类药物的“Yes”或“No”

LVEF<35%,有严重心衰症状、低血压,无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂的患者,可在初始治疗时应用地高辛,已使用地高辛者不宜轻易停用

对于已服用地高辛但未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者,待药物逐渐加量后,重新评估患者症状、心脏超声、心电图等,如症状可控,考虑停用地高辛

不推荐地高辛用于HFpEF患者(除房颤伴快速心室率)以及β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有禁忌或不能耐受的患者

无症状的心衰患者(NYHA Ⅰ级)不宜使用地高辛

4、洋地黄类药物的使用方法

应小剂量使用地高辛,推荐血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L

洋地黄类药物中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常,需密切监测,出现不良反应及时处理

5、应用洋地黄类药物需监测:

心率和心律:记录静息和运动后心率,定期复查心电图,必要时心电监测或动态心电图

症状和体征:监测心衰症状及体征,注意有无洋地黄中毒相关症状

肾功能和电解质:监测血钾、钙、镁水平。

地高辛血药浓度:在开始使用地高辛1~2周后监测,每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8h后抽血,建议血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时及时复查血药浓度。

6、洋地黄类药物中毒:

临床表现:

心脏表现:特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传导阻滞,最常见为多源性室早(呈二、三联律)、窦缓和AVB,严重时发生室速和室颤。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄中毒

应用洋地黄后心电图出现鱼钩样ST-T改变,称为洋地黄作用,并非洋地黄中毒表现

洋地黄类药物中毒的处理:

立即停用洋地黄类药物,同时停用引起低钾的药物

纠正低钾和低镁血症:应补钾至4.5~5.0 mmol/L。存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度AVB者禁止补钾

治疗心律失常:快速心律失常禁止采用电复律,可采取苯妥英钠100~200 mg稀释后缓推,如情况不紧急,可口服(0.1 mg,3~4次/d)

室性心律失常:利多卡因

缓慢性心律失常:无症状者密切观察,有症状者给予阿托品、异丙肾上腺素,伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。

严重洋地黄中毒可使用地高辛特异性抗体

心脏骤停时,在应用地高辛特异性抗体后心肺复苏至少持续30分钟以上,中毒纠正后,分析原因,慎重选择剂量和血药浓度监测方案,避免再次中毒

洋地黄类药物中毒的预防

密切监测地高辛血药浓度,应在服用药物至少6 h后检测血药浓度

避免地高辛中毒的因素,如电解质紊乱(低钾、低镁、高钙、高钾)、心肌缺血、低氧、酸碱失衡、甲状腺功能异常等

小结

应用洋地黄类药物可降低心衰患者住院风险,但对死亡率影响为中性。洋地黄类药物具有安全、有效、经济、适宜的特点。鉴于洋地黄类药物的安全窗较窄,应关注洋地黄中毒的预防和处理。

(以上内容摘自2020中国国际心力衰竭大会“慢性心力衰竭药物治疗论坛”哈尔滨医科大学第一医院 李为民教授 报告)

正性肌力药物:使用要点和注意事项

1、正性肌力药物分类及作用靶点:

在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时,正性肌力药物可增加心输出量,以到达最佳的血容量及氧合状态

正性肌力药物疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点:

Na+-K+-ATP酶抑制剂:洋地黄类

儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氧力农、依诺苷酯

钙离子增敏剂:左西孟旦

其他:肌球蛋白激动剂、转基因治疗等

2、最新欧洲专家共识对选择正性肌力药物的使用推荐:

长期使用β受体阻滞剂治疗:左西孟旦或米力农

心源性休克:去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦

右心衰竭或不伴肺高压:左西孟旦或米力农

心肾综合征中肾脏功能恶化:左西孟旦

缺血性心脏病:左西孟旦或多巴酚丁胺

脓毒性心肌病:去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦

严重的应激性心肌病:左西孟旦

晚期心力衰竭反复使用:左西孟旦

推荐左西孟旦在临床中广泛使用;在心肾综合征、应激性心肌病、晚期心衰重复用药唯一推荐使用左西孟旦

3、急性心衰患者使用正性肌力药治疗建议:

明确特定的可治疗病因或诱因,如急性冠脉综合征,并治疗病因,以及对症治疗,如缓解由淤血引起的症状和纠正低心输出量状态

终末器官灌注不足的患者:如持续性低血压、四肢湿冷、皮肤花斑、精神状态改变、少尿、低心指数、血清乳酸升高、血清转氨酶升高或静脉血氧饱和度降低

正性肌力药可与病因治疗联用,或作为病因治疗前的桥接治疗方式

应根据患者的病史、合并用药、血流动力学和合并症确定适当的药物

4、正性肌力药物使用注意事项:

血压降低伴低心排出量或低灌注时应尽早使用

当器官灌注恢复和(或)淤血减轻时则应尽快使用

药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应做调整,强调个体化治疗

血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用

因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用

5、正性肌力药物具有不可忽视的重大不良事件风险:

多巴胺可引起快速心律失常,特别是高剂量时

多巴酚丁胺除了引起快速心律失常外,还可能出现由于血管舒张引起的低血压

米力农可引起快速心律失常和严重的低血压,对肾功能受损或恶化的患者应慎用

左西孟旦可能引起心律失常和低血压,最常见的心律失常是房颤,而与其他药物相比,由于避免心肌细胞钙超载,药物所致心律失常作用不明显。如果不给负荷剂量,这两种不良反应可避免发生或发生受限

小结

正性肌力药物通过不同的作用机制增强心肌收缩力,增加心输出量,她们是治疗急性心衰的重要手段,可以有效改善血流动力学和症状。然而,由于不良反应以及不正确的使用,导致短期和长期死亡率的增加。确定合适患者,同时根据患者的临床情况选择合适的药物,对于优化正性肌力药物的使用十分重要。左西孟旦不同于其他几种正性肌力药物,具有独特作用机制、药理和药代动力学优势,使更多急性心衰患者获益。

(以上内容摘自2020中国国际心力衰竭大会“慢性心力衰竭药物治疗论坛”首都医科大学附属北京友谊医院 沈璐华教授 报告)


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关键词:
药物,治疗,CIHFC2020

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