怎么写一份完美的电子病历? | 干货

2020
07/17

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戴丁荣 / 医学界智库
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如何在“国考”中拿高分?电子病历的建设不可轻视。

2020年6月29日,国家卫健委办公厅发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》,这是第一次对全国公立医院运行情况的比较全面的摸底和亮相,所以也被形象的称为公立医院的“国考”。

这次国考,暴露出公立医院系统一个最大的问题是电子病历的建设水平居然这么低。3年来,参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家,参评率达94.58%,全国平均级别从2.22上升至2.72,达到7级的只有两家,离国家的要求还有相当大的一段距离。

电子病历建设,短期是DRG(疾病诊断分组)落地的关键,长期来说,是国家提取数据进行考核管理的重要基础,对医院来说,则是提升质量的重要途径,也是管理水平的体现。国家对电子病历设置单独的考核指标,可见对其重视程度。要想在国考中拿高分,在电子病历上下功夫,是一个正确的选择。

图片来源:图虫创意

01 什么是电子病历?

为什么公立医院的电子病历系统普遍评级较低呢。大部分医院还不是完全意义上的电子病历,只是一份医嘱处理系统。

按照美国医学研究所的定义,电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息,它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,满足所有的诊疗、法律和管理需求。这一定义首先强调了电子病历的信息范围,从内容上它不仅包含了个人医疗就诊的记录,还包含了免疫、查体等健康记录;从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次,定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求,可以提供超越纸张病历的服务。

02 什么是好的电子病历?

对使用者来说,医生和护理人员最关心的就是使用是否方便:首先下诊断,开医嘱方便;其次是病历书写方便。格式化的东西能自动生成,辅助检查检验结果,医嘱处理能自助抓取。

对卫生管理部门来说,最关心的是数据的录入标准化和在医院之间的互联互通问题。

电子病历医院临床信息系统建设的核心和基础,从电子病历的内涵看,建设并非易事。不仅是技术层面,还涉及很多管理方面的要求和环节。

03 存在的问题是什么?

从技术层面看,电子病历建设并不是简单的一个记录系统,而是会涉及到多系统信息的数据交换问题,和其他系统融合,HIS,LIS,PACS,还有体检系统,门诊电子病历系统,住院电子病历系统,手术室麻醉系统等。

一个典型的现象是,多一个系统,就多一个信息孤岛。少有医院会在信息上做系统规划,提前做好数据字典,做好数据的转化工作。很少管理者意识到,电子病历系统建设还存在一系列的管理问题。

1、电子病历水平是质量管理水平的体现

医疗上有一整套严格的操作规范,以保障医疗安全。电子病历系统的应用改变了传统的手工工作方式和工作流程,如医嘱处理系统带来的医嘱交换和查对过程的变化。病历编辑系统的应用带来的病历审查修改过程的变化等。从维护医疗安全和病历质量的角度,我们需要制订与新的手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病历信息安全规范等一系列制度。

2、电子病历建设是战略管理水平的体现

第一个问题体现在缺乏战略意识。不仅仅是实施电子病历工程,医院任何工作都必须是以战略规划为前提的。电子病历系统是医院医疗业务信息系统的核心和关键,在医院工作中占有重要地位,所以更需要与医院的战略目标相契合。因为电子病历系统是质量管理水平的体现。就像给普通司机一辆F1赛车,硬件虽然到位,但明显驾驭不了,体现不出赛车的价值。比较现实的还是赛车手水平和赛车硬件水平配套,两者一同进步,互相促进。任何一方面单独水平提升,从整体情况看,不现实,从个体情况看,也没必要。很多医院投入巨额资金建设电子病历,但效果却不好,就是这个原因。

第二个问题体现在战略目标之间有矛盾。目前大部分公立医院还是以业务量为战略目标,质量的重要性只是体现在年度总结和计划中,在临床实践中,大家只是在口号上重视,医疗质量的行动无法深入探究,尤其是终末质量,更是被排除在考核体系之外。

第三个问题体现在战略的实施上力度不足。电子病历系统是医院临床系统的核心和基础,覆盖了医院所有和患者相关的信息系统,不是信息部一个部门能够支撑的,而且电子病历是病历的电子化,核心还是病历,基础还是医疗流程,但目前很多医院还是由信息部牵头负责电子病历系统建设,是建设路径上的一个误区。

图片来源:图虫创意

04 如何建设? 

1、做好战略规划和组织工作

电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力,几乎涉及医院的所有临床部门,需要事先做好战略规划,将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。此外,最好把电子病历设立为一把手工程。

2、电子病历建设的发展目标

在2018年以前,电子病历系统究竟应该具备什么样的功能?要经历怎样的发展阶段?阶段性的标志是什么?都需要进行明确的界定。

根据2018年国家卫建委颁布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,电子病历系统应用水平划分为0-8级,共9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

在战略规划上,电子病历系统建设可分为三个阶段:

第一阶段:1级开始,到3级,目标是建立系统,并争取实现院内共享,无论是通过何种媒介;0级是是否有系统,暂不纳入阶段。

第二阶段:4级开始,到6级,目标是实现院内共享,要能为临床决策提供支持;

第三阶段:7级开始,到8级,目标是实现院内外互换,之前的分级都是内部交换,要为患者的健康负责,有点价值医疗的味道,主要的任务和难点是连通各个系统,建立统一的标准,难度不亚于统一度量衡。

3、在技术层面,除了投入资金保证建设,最好能建立一支自己的工程师队伍。

根据医院规模,一般在2-5人即可,一年的人力成本也只一百万左右,和每年交付给软件公司的维护费用差不多,但在对系统的熟悉程度、修改的反应速度方面,却是外包业务无法相比的。

管理、技术还不是电子病历的难点,真正难点在于公立医院系统能转变思维,能以患者为中心进行现代化医院的建设,理念不转变,即使管理工具再先进,患者利益也难以真正落到实处。患者到底需要什么,这其实才是医院管理者进行电子病历建设需要考虑的第一步。

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关键词:
电子病历,互联互通,公立医院绩效考核,信息孤岛

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