脑出血患者的心电图怎么了?

2020
07/17

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李俊辰 / 医学之声
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脑出血患者的心电图怎么了?

临床上遇到了脑出血患者,相信大家都会治疗,首先评估有无外科手术指征,若无手术指征,则内科脱水降颅压,营养神经,加上后期康复训练。但是如果遇到一个脑出血患者同时合并心电图异常,肌钙蛋白升高呢,是不是脑出血合并心肌梗死呢?下面给大家分享一则病例,遇到这类患者应该怎么办?

一、病例介绍

患者为46岁男性务工人员,3小时前打牌时出现头晕,具体性质描述不清,伴左侧肢体无力,未在意,未治疗,3小时来上述症状逐渐加重,无头痛、恶心,呕吐,无心悸、胸闷等,急来我院。

查体:T 36.3℃,P 63次/分,R 19次/分,BP 153/110 mmHg,嗜睡,双侧瞳孔3mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,可闻及散在干性啰音,心率齐,心音有力,各瓣膜未闻及明显杂音,腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,四肢肌力检查不配合,双侧Babinski征阴性。

既往史:10余年因“主动脉夹层”行“主动脉支架植入术与主动脉瓣置换术”,术后口服华法林等药物治疗,期间发现高血压,口服药物治疗,血压控制可。

二、入院检查与治疗

入院后查看患者嗜睡,活动中起病,病情进展快,结合患者高血压病史,首先考虑急性脑血管病,需进一步排除急性冠脉综合征、主动脉夹层,肺栓塞,张力性气胸,急性心包填塞等危及生命安全疾病,初步诊断为:意识障碍原因待查,那么如何进行下一步的临床检查呢?对于急性脑血管病,特别是脑出血,急诊完善头颅CT即可诊断,但是对于病灶较小的脑梗死,CT可能看不出来,反过来说,较小的梗塞灶不至于引起患者如此严重的临床表现,看不出来对疾病治疗也影响不大;对于主动脉夹层,测量患者双上肢血压对称,且无明显胸痛表现,暂给予完善D二聚体,待头颅CT结果回示后,必要时给予完善主动脉CTA;对于急性冠脉综合征,则需完善心电图、心肌标记物及D二聚体、NT-BNP了;患者指脉氧100%,且无口唇紫绀,双肺呼吸音大致对称,肺栓塞的可能性不是很大,上述D二聚体检查对诊断有所帮助,必要时可完善肺动脉CTA;对于张力性气胸,肺部听诊未见明显异常,可基本排除,可完善胸部CT,也可以排除一下急性心包填塞;

于是给予完善检查如下:

图1:头颅CT提示右侧外囊区脑出血

图2:胸部CT提示心脏术后改变

图3:心电图:窦性心律,I、avL导联倒置及胸导联T波低平倒置

图4:心肌标记物及D二聚体、NT-BNP

根据目前检查结果:头部CT示右侧外囊区脑出血,心电图提示:窦性心律,I、avL导联倒置及胸导联T波低平倒置,肌钙蛋白轻度升高,脑出血诊断明确,那么心电图异常及肌钙蛋白升高是怎么回事?难道这么巧,患者脑出血合并心肌梗死了?

三、病情分析

患者表现为头晕、左侧肢体无力,ECG示缺血性ST-T改变,CTnI升高,急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血,那么患者究竟如何诊断?

根据2015年发表于Journal of Clinical Neuroscience 的一项研究发现,脑出血后24小时内心电图记录中有56%的患者有一次或多次心电图异常。最常见的是ST段降低(24%),其次是左室肥厚(20%),校正QT间期(QTc)延长(19%)和T波倒置(19%)。而该患者心电图表现基本符合尼亚加拉瀑布样T波,其诊断标准为:①倒置T波的振幅多数>1.0 mV,部分可达2.0 mV以上,常出现在胸前导联,集中在V2~V6导联,也可出现在肢体导联;②T波演变迅速,可持续数天后自行消失;③不伴ST段偏移及病理性Q波;④Q-Tc间期明显延长,多延长20%以上;⑤T波基底宽、顶端较圆钝、宽大畸形。

该患者发现肌钙蛋白升高,其机制可能与脑出血后儿茶酚胺合成增多引起冠脉小血管收缩或痉挛及支配心脏活动的交感和副交感神经功能受损,继而引起心肌缺血、缺氧,导致心肌损伤。这种继发于急性脑卒中(尤其是脑出血和蛛网膜下腔出血),病变累及下丘脑、脑干等高级自主神经中枢导致的继发性心脏损害,常伴有心电图和心肌酶谱的改变,称为脑心综合征。

该患者血浆NT-proBNP水平显著升高,提示其脑出血病情危重。据报道,脑出血患者NT-proBNP水平升高可能与脑血管破裂形成的血肿对周围组织挤压破坏,继发性缺血使颅内压升高以及溢出血液中的各种毒活性物质等共同作用于下丘脑,从而造成其分泌增多。

该患者D-dimer水平显著升高,考虑与脑出血后凝血酶产生过多致血液凝固,并继发性纤溶亢进有关,预示患者病情危重。

综上:目前主要考虑脑出血合并脑心综合征。

该患者收入院后,给予对症治疗,患者神志转清,无胸痛、胸闷等不适,同时给予复查心电图逐渐恢复正常,肌钙蛋白也逐渐下降,考虑患者脑出血合并脑心综合征诊断明确。

四、病例总结

该病例中,患者起病急,病情进展快,入院即为嗜睡状态,完善头颅CT提示脑出血诊断明确,同时心电图及肌钙蛋白异常,着实一下子让人摸不着头脑。但是经过细致的临床分析,患者诊断还是明确的,以及治疗后患者心电图及肌钙蛋白随着病情好转而趋于正常,进一步验证了临床诊断。

结合本例可以发现,首先面对急危重症病人特别是昏迷病人要有一个清晰的思路,可以借鉴“VITAMIN(维生素)原则”来进行思考:

通过上述原则及结合患者临床表现和既往病史,快速筛查该患者主要考虑哪些疾病,并完善相关检查,进一步明确诊断。

再次同一种疾病在不同的患者身上可以有不同的临床表现,这就需要我们有丰富的专业知识和临床经验,能够对疾病相关临床表现了然于胸,当遇到患者突发疾病时,才能够“泰山崩于前而色不变,麋鹿兴于左而目不瞬”。

参考文献

1. 董颖,石亚君等.伴有心肌酶谱改变的尼亚加拉瀑布样T波一例[J].中华心律失常学杂志,2016.20(5):435-436;

2. 涂霁,陈晓东等. 脑出血后尼亚加拉瀑布样T波并脑心综合征一例 [J].实用心电学杂志,2016.25(1):70-72;

3. 郭继鸿.Niagara瀑布样T波[J].临床心电学杂志,2001.10(4):233-239.

4. Takeuchi S et al. Electrocardiograph abnormalities in intracerebral hemorrhage. J Clin Neurosci (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2015.04.028.


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关键词:
患者,脑出血,诊断,心电图,升高

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