守护折翼的天使-关注儿童肺动脉高压

2020
07/14

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肺动脉高压是一种以肺动脉血压明显升高为特征的罕见的、渐进性的疾病。肺动脉高压虽然是“小众”的罕见病,但恶性程度高,病人非常痛苦,确诊后平均寿命短于三年。

01、儿童肺动脉高压

每年的5月5日是世界肺动脉高压日,这一天是为纪念一名因食用有毒菜籽油导致患肺动脉高压去世的儿童患者而设立。病人因为长期缺氧导致手指和嘴唇呈现蓝紫色,“蓝嘴唇”成为肺动脉高压患者的代称。肺动脉高压是一种罕见病,按照美国国家罕见病组织(NORD)的定义,肺动脉高压是一种以肺动脉血压明显升高为特征的罕见的、渐进性的疾病。肺动脉高压虽然是“小众”的罕见病,但恶性程度高,病人非常痛苦,确诊后平均寿命短于三年。

儿童的肺高压与成人的特点截然不同,儿童肺动脉高压更易被误诊。孩子喜欢跑来跑去,年龄较小的患者常常不能自行表述呼吸困难、胸闷等症状,故而常因晕厥、气促、心率快、咳嗽、易感冒、活动后口唇青紫等就诊。以晕厥就诊的患者经常被误认为神经系统疾病,从而被建议做脑电图等神经系统检查,常常被误诊为癫痫或精神异常。有些孩子的死亡原因可能被归于肺炎、哮喘、癫痫或婴儿猝死综合征。

儿童肺动脉高压有以下几种常见类型:先心病相关性肺动脉高压;特发性肺动脉高压;结缔组织病相关性肺动脉高压,另外还有家族性肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压等。近年来,随着医疗水平的不断进步,很多隐匿的儿童肺动脉高压患者被发现。2010年法国一项研究发现,儿童PAH发病率3.7人/百万儿童,1年和2年生存率为86%和82%,与成人相似。2012年全球TOPP研究发现,儿童PAH以特发性PAH、家族性PAH和先天性心脏病相关PAH最常见,分别占57%和36%。在我国,儿童患者约占肺动脉高压患者总数的13%,其中先心病相关性肺动脉高压约占儿童患者总数的63%,常见的为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。特发性肺动脉高压患者为26%;结缔组织病相关性肺动脉高压大约占11%,可由血管炎、系统性红斑狼疮等引起。

02、儿童肺动脉高压的诊断

根据欧洲小儿肺血管疾病网络(EPPVDN)在2019年更新发布的共识声明,儿童肺高压(Pulmonary Hypertension)的诊断标准为:在大于3月龄的儿童,静息状态下,右心导管检查海平面平均肺动脉压(mPAP)≥20mmHg;儿童肺动脉高压的诊断标准为:平均肺动脉压(mPAP)≥20mmHg,肺动脉楔压(PAWP)或左心室末期舒张压(LVEDP)≤15mmHg,肺血管阻力(PVR)≥3WU/每平方米体表面积(成人的标准是PVR≥3WU),舒张期经肺压力梯度(DPG)≥7mmHg 作为辅助标准。

图1 儿科危险因素表

相对于成人的诊断标准,这次声明发布的标准将儿童肺动脉高压的诊断标准从之前的24mmHg降到了20mmHg,更新了诊断方法,特别评估了新的超声心动图在儿科PH中的应用,更新了儿科危险因素表(图1),制定了新的儿科PH风险评分表,以及提供了新的治疗方法。

03、儿童肺动脉高压的症状和分级

与成人一样,儿童PAH患者的症状无特异性,其表现与年龄也有关,容易误诊。婴幼儿患者可出现低心排血量的表现,如纳差、生长发育迟缓、倦怠、多汗、气急、心动过速、易激惹等;部分婴幼儿患者出现阵发性哭吵,可能与胸痛有关;婴幼儿患者在用力后可出现发绀,可能与通过卵圆孔的右向左分流有关。在婴幼儿期后,儿童PAH患者的症状与成人PAH患者相似,最常见的症状是活动后气急和乏力,主要症状和体征都与右心衰竭相关。

尽管儿童PAH患者在就诊时肺动脉压力及阻力均明显高于成人,但儿童心功能及心输出量较成人有更好的储备,很少伴有严重心功能衰竭。但特发性PAH和家族性PAH患儿较先天性心脏病患儿更易发生晕厥。

儿童和成人PAH病理表现相似,均以中膜平滑肌增殖、内膜纤维化、复合病变(丛状病变、扩张病变、血管炎)为特征。儿童患者肺血管中膜增厚可更明显。先天性心脏病相关PAH患者因出生后肺循环压力未下降,多保留“胎儿型”肺动脉中膜结构。

儿童肺动脉高压根据疾病对身体活动的影响分为3级。

一级:对身体活动没有限制。正常的身体活动不会引起额外的疲惫,心跳加快或呼吸短促。

二级:对身体活动有较大限制,休息时没有问题,但轻度身体活动,就会导致疲惫,心跳加快或呼吸急促。

三级:无法进行任何体力活动。即使在休息时,也会出现心脏症状。每一次身体状况,都会加重症状。

04、儿童肺动脉高压的治疗

儿童肺动脉脉高压的药物治疗与成人相似。对于小儿肺动脉高压的治疗,首先要分析肺动脉高压的原因。

1、继发性肺动脉高压,主要是积极地处理原发疾病,比如二尖瓣疾病、先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损等这种情况,可以采用介入方法封堵、换瓣,这样来治疗小儿肺动脉高压。另外,一定要吸氧,因为肺动脉高压的小孩往往会缺氧,同时一定要抗凝治疗,它主要是用于血栓性、原发性及先天性心脏病导致的肺动脉高压。

2、原发性肺动脉高压,对于原发性肺动脉高压的治疗,主要就是尽早地采取手术治疗,这是最为重要的。

05、儿童肺动脉高压的治疗药物

目前尚未有根治肺动脉高压的方法,而药物维持治疗是肺动脉高压治疗的首选。已获FDA批准用于肺动脉高压治疗的药物均为血管舒张药物,按机理可分为钙离子通道阻滞剂、前列环素受体激动剂、5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂、内皮素受体抑制剂等。

儿童与成人用药的不同之处在于,儿童,尤其是幼儿,口服给药存在固有的困难,而目前肺动脉高压的治疗药物大多是口服给药。国内首个获批专门用于儿童肺动脉高压的药物是强生旗下杨森医药公司爱可泰隆的波生坦分散片(规格:32mg),这也是目前唯一一个专门针对儿童设计的肺动脉高压药物。

此外,国内的鸿运华宁(杭州)生物医药有限公司研发的GMA301注射液(Getagozumab),是首创的治疗肺动脉高压的抗体新药,因为是长效的注射用药,GMA301注射液在儿童肺动脉高压方面具有先天的优势,给药频率低,潜在的副作用小,此药物已于近期向FDA申请儿童孤儿药资格认定。

国家现在对罕见病的治疗越来越重视,2019年,财政部、海关总署、税务总局、药监局联合发布《关于罕见病药品增值税政策的通知》,决定从3月1日起,对首批21个罕见病药品和4个原料药,国内环节可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税,进口环节减按3%征收增值税。这是落实国务院常务会议“保障2000多万罕见病患者用药”要求的重要举措。4月,又发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》提出将罕见病用药纳入优先考虑范围。相信随着人们对儿童肺动脉高压这个疾病认识的加深,越来越多的社会力量包括制药公司会在这方面加大投入,研发更多更好的治疗药物,拯救更多患儿的生命!

参考文献:

1.  J Heart LungTransplant.2019 Sep;38(9):879-901.doi: 10.1016/j.healun.2019.06.022.


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关键词:
患者,儿童,成人,治疗,肺动脉高压

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