心衰管理:你必须知道的六件“大事”!

2020
07/10

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林怡婷(实习) / 健康界
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心衰致死、致残率非常高,由于患者反复住院,医疗负担也十分沉重,国外的流行病学统计显示,心力衰竭的五年死亡率甚至高于部分恶性肿瘤。

在过去30年里,高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等慢性疾病都得到了重视,并得到了一定程度的控制,但心力衰竭(HF)问题却日益凸显,成为心血管病中发病率唯一持续增加的疾病。心衰致死、致残率非常高,由于患者反复住院,医疗负担也十分沉重,国外的流行病学统计显示,心力衰竭的五年死亡率甚至高于部分恶性肿瘤。

据统计,目前我国至少有1000万名心衰患者。在过去10年,心衰死亡率增加了6倍。它是一种严重威胁生命的疾病,严重心力衰竭1年死亡率达到40%~50%,轻到中度心衰患者的死亡率是15%~25%。在心脏病患者中,一半最终死于心衰。心力衰竭的最大危害在于它对心脏造成的损害是不可逆的。所以,早发现早治疗对于延缓心衰发病过程、保护心脏功能非常重要。

值得关注的是,面对心衰,仍有部分人群的认识不够深刻,对于如何管理和防治心力衰竭的发生,依旧处于知识盲区。近年来,国内外不少杂志发布了关于心衰的饮食、生活方式以及用药管理,现在,小编总结了心衰防治需要注意的几个知识点,一起来看看吧~

一、肥胖是促进心力衰竭发展的可改变的危险因素

多个大型观察研究均表明,肥胖和HF事件之间存在风险关联(1, 2)。同时,也有越来越多的证据表明,BMI指数与HF的患病风险存在一定的因果关系。有研究发现,老年人在中位数为21.5年内保持BMI <30.0 kg/m2,与心衰发展的调整后危险比为小于0.70有关(3)。

肥胖已经被广泛定义为一种疾病,可是目前尚缺乏有关肥胖管理与心衰防治之间的前瞻性研究。需要注意的是,目前仅通过改变生活方式难以实现体重的大幅降低,有报道证实,通过减肥手术实现的大幅减重也与HF患病风险降低有关。

值得注意的是,目前仍然存在“肥胖悖论”。 其中超重和/或肥胖似乎是HF发生的危险因素,低体重和无意识的体重减轻却是心衰预后不良的预兆。刻意减肥对心衰患者是否有不良影响尚不确定,多项回顾性研究表明,射血分数下降的心衰(HFrEF)较高级别分期的严重肥胖患者,减重后左心室射血分数(LVEF)升高,HF相关住院率较低(4)。一项针对射血分数保留的心衰(HFpEF)患者的运动和低热量饮食的随机对照试验(RCT),结果显示健康饮食诱发的体重减轻对心脏运动功能获益更多,但该试验无权用于其他临床终点(5)。

综上,在成年后维持正常体重,可在很大程度上有效预防心力衰竭的发生。

二、含有植物纤维的食物可有效预防心力衰竭的发生

饮食习惯可通过影响体重或其他的因素来影响HF的患病风险。目前,世界上已有多个国家提出了健康饮食模式,目前据统计,在美国仅有1.5%的人群遵循美国心脏协会(AHA)提出的饮食方式(6)。然而,无论是否遵循健康饮食方式,以植物为基础的饮食方式将有益于动脉粥样硬化及HF的预防。多个国家的研究均证实,多吃水果和蔬菜可显著降低心衰的患病风险(7)。与之相反的是,如若饮食结构以高磷脂酰胆碱含量的食物为主,如奶酪、鸡蛋、肉类等等,将会促进肠道代谢产物三甲胺-N-氧化物的增加,从而增加心肌梗死、中风、心衰以及死亡的风险(8)。

在一些前瞻性研究和随机对照试验中,较高的水果和蔬菜的摄入量一直认为可改善心血管结果。遵守降低高血压的饮食方法(DASH)饮食(饱和脂肪含量低,水果和蔬菜,全谷物,豆类和豆类食品含量较高)与降低血压和降低男性HF的发生率有关(9)。下表罗列了植物性饮食对心力衰竭各种危险因素的影响。

表1: 植物性饮食对心力衰竭各种危险因素的益处

综上,健康的饮食习惯,尤其是那些以食用源自植物的食物为基础的饮食习惯,例如地中海、全谷物、植物性饮食和DASH饮食,或可为抵抗HF的发展提供一些保护。

三、钠摄入限制

一项基于人群的队列研究表明,较高的盐摄入量与HF的发生率增加之有关(10)。该研究中,在超重和肥胖的参与者组中,饮食中钠的摄入量增加可导致发生心衰的相对风险增加了26%。因此,倡导减少盐分的DASH饮食是管理HF的有效饮食模式。值得注意的是,目前尚缺前瞻性研究,来证实钠摄入的限制是否能相对性降低HF的发生率。同时,对于心血管疾病或心力衰竭高风险患者的最佳钠限制量尚不确定,AHA建议将饮食中钠的摄入量限制在<1,500 mg /天,而WHO建议将饮食中钠的摄入量限制在<2000mg /天。鉴于钠摄入量与血压之间的关联,因此限制钠盐的摄入更适用于患有高血压的心衰患者。

综上,已有证据支持限制盐/钠的摄入,可用于预防高血压、中风和心血管疾病。鉴于高血压和心力衰竭之间有很强的相关性,因此,建议限制高风险期的心力衰竭患者的钠摄入量。然而目前饮食中钠的最佳用量尚不确定,还需一些前瞻性研究证实最佳钠摄入量。

四、营养品的使用对心衰防治尚缺确定性证据

1、抗氧化剂(饮食和补充剂)和其他营养补充剂

许多不同的植物性食品中均含有抗氧化成分,例如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、番茄红素、叶黄素、玉米黄质和花青素等。尽管有研究发现抗氧化剂的使用与心血管病患病风险降低有关,然而,抗氧化剂使用,在HF防治的研究也还不够深入,因此不能认为抗氧化剂(饮食和补充剂)可用于预防HF的发生。

2、辅酶Q10

有研究证实,活性氧在HF患者中显著增加,而辅酶Q10(CoQ10)被认为可以减少活性氧的有害影响,因此CoQ10也被当作是一种抗氧化剂。辅酶Q10存在于食物中,包括肉类、植物和鱼类,但其在体内的含量,不足以影响HF的发生或发展。

3、左旋肉碱和牛磺酸

左旋肉碱(L-肉碱)是一种氨基酸衍生物,在脂肪酸转运到线粒体中起关键作用。一项小型研究表明,左旋肉碱饮食补充剂可改善心肌梗死后的心脏重构。然而,目前没有证据表明使用L-肉碱补充剂可预防心力衰竭。

4、硫胺素(维生素B1)和其他B族维生素

B族维生素是水溶性的,组织水平取决于摄入量。严重的硫胺素缺乏症或脚气病可导致心肌病和心力衰竭。高B族维生素摄入,在一些队列研究中,与中风、冠心病和心衰的死亡风险降低相关,然而目前的研究数据相互矛盾。

5、维生素D、钙摄入

据报道,心衰患者维生素D的水平,与心衰严重程度相关(11)。在一项妇女健康倡议随机试验中, 35,983名绝经后妇女的总体队列,维生素D加钙补充剂并未显着降低HF的发生率(12)。这些补充剂在预防心力衰竭(高危期)方面几乎没有证据。

6、饮食中一氧化氮的摄入

曾经被视为有毒和潜在致癌作用的无机硝酸盐,现在被认为是潜在有益的生物活性分子,对血管健康具有治疗作用(13)。绿叶蔬菜,例如芝麻菜、生菜、甜菜绿和菠菜,是饮食中硝酸盐的主要来源。地中海饮食、 DASH饮食已被提议作为通过1个此潜在机制膳食模式,用于有助降低血压。下表为各种食物中硝酸盐的含量。

表2: 各种食物中硝酸盐的含量

综上,尽管尚未发现服用抗氧化剂补充剂对预防冠心病有效,且在心衰中的相关数据也不足,不过摄入抗氧化剂含量较高的食物可能具有预防心衰作用。2013年ACCF/AHA心衰管理指南建议,对心衰或之前有心衰症状的患者不建议补充抗氧化剂(证据水平:B)。2010年HFSA指南也建议不要服用营养保健品来缓解症状性心衰。此外,在抗氧化剂中,辅酶Q10有数据显示对心衰具有一定预防作用,但由于样本量小限制了使用。

五、适当锻炼可有效改善心肺适能

运动训练(ET)已被证明可有效治疗两种表型的HF。在HF-ACTION(慢性心力衰竭患者运动训练的功效和安全性)试验中,对2,231例NYHA 功能II至IV级症状的 HFrEF患者进行ET的前瞻性研究。患者被随机分为常规护理加有氧ET。运动并没有显着影响全因死亡率或全因住院;但是,调整协变量后,死亡率降低了。接受ET的男性和女性在3个月时的VO2峰值均得到相同的改善(14)。

综上,适当锻炼可有效改善心肺适能。下表罗列了HF患者的运动注意事项。

表3: 运动注意事项

六、心灵/身体干预

头脑和身体干预是HF防治的重点。有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者,会存在精神抑郁和心理障碍,这种现象非常常见。对于这类患者,要予以鼓励和指导,教育其从一些简单的肢体和头部动作中自得其乐,应进行适当的康复活动,必要时也可应用抗抑郁药物。

下表罗列了各种运动方式,包括瑜伽、太极、冥想以及放松反应锻炼对HF带来的获益。

表4: 运动方式对HF带来的获益

小结

健康生活有助于保护心脏功能,对于高危人群来说,健康合理的生活方式有助于保护心脏的功能。比如可在原发疾病病情稳定时进行一些适合自己的户外锻炼,如散步、快走、游泳、打太极拳、做中华通络操等。适度运动有助于疾病康复,可改善心功能,但应注意避免剧烈的运动,防止过度劳累诱发心衰。饮食上应注重营养搭配均衡,适宜吃低脂肪、高蛋白、富含维生素、矿物质的清淡食物,且应做到三餐有节,每顿七八分饱,不喝浓茶、咖啡,戒烟戒酒。保证充足的睡眠,避免劳累对保护心脏功能也大有好处。此外,情绪激动也是诱发心衰的一大因素,所以平时应保持愉悦的心情,遇事要保持平和的心态,尽量避免情绪波动。

图1: 全文概述(15)

参考文献:

1. Pandey A, LaMonte M, Klein L, Ayers C, Psaty BM, Eaton CB, Allen NB, de Lemos JA, Carnethon M, Greenland P, Berry JD. 2017. Relationship Between Physical Activity, Body Mass Index, and Risk of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 69:1129-1142.

2. Larsson SC, Tektonidis TG, Gigante B, Akesson A, Wolk A. 2016. Healthy lifestyle and risk of heart failure. Circulation: Heart Failure 9.

3. Del Gobbo LC, Kalantarian S, Imamura F, Lemaitre R, Siscovick DS, Psaty BM, Mozaffarian D. 2015. Contribution of Major Lifestyle Risk Factors for Incident Heart Failure in Older Adults. The Cardiovascular Health Study. JACC: Heart Failure 3:520-528.

4. Shimada YJ, Tsugawa Y, Brown DFM, Hasegawa K. 2016. Bariatric Surgery and Emergency Department Visits and Hospitalizations for Heart Failure Exacerbation: Population-Based, Self-Controlled Series. Journal of the American College of Cardiology 67:895-903.

5. Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T, Haykowsky M, Hundley G, Kraus WE, Eggebeen J, Nicklas BJ. 2016. Effect of caloric restriction or aerobic exercise training on peak oxygen consumption and quality of life in obese older patients with heart failure with preserved ejection fraction: A randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical Association 315:36-46.

6. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Das SR, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Ferguson JF, Fornage M, Jordan LC, Khan SS, Kissela BM, Knutson KL, Kwan TW, Lackland DT, Lewis TT, Lichtman JH, Longenecker CT, Loop MS, Lutsey PL, Martin SS, Matsushita K, Moran AE, Mussolino ME, O'Flaherty M, Pandey A, Perak AM, Rosamond WD, Roth GA, Sampson UKA, Satou GM, Schroeder EB, Shah SH, Spartano NL, Stokes A, Tirschwell DL, Tsao CW, Turakhia MP, VanWagner LB, Wilkins JT, Wong SS, Virani SS, American Heart Association Council on E, Prevention Statistics C, et al. 2019. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 139:e56-e528.

7. Djoussé L, Driver JA, Gaziano JM. 2009. Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure. JAMA - Journal of the American Medical Association 302:394-400.

8. Tang WHW, Hazen SL. 2014. The contributory role of gut microbiota in cardiovascular disease. Journal of Clinical Investigation 124:4204-4211.

9. Levitan EB, Wolk A, Mittleman MA. 2009. Consistency with the DASH diet and incidence of heart failure. Archives of Internal Medicine 169:851-857.

10. He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. 2002. Dietary sodium intake and incidence of congestive heart failure in overweight US men and women: First national health and nutrition examination survey epidemiologic follow-up study. Archives of Internal Medicine 162:1619-1624.

11. Soukoulis V, Dihu JB, Sole M, Anker SD, Cleland J, Fonarow GC, Metra M, Pasini E, Strzelczyk T, Taegtmeyer H, Gheorghiade M. 2009. Micronutrient Deficiencies. An Unmet Need in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 54:1660-1673.

12. Donneyong MM, Hornung CA, Taylor KC, Baumgartner RN, Myers JA, Eaton CB, Gorodeski EZ, Klein L, Martin LW, Shikany JM, Song Y, Li W, Manson JE. 2015. Risk of heart failure among postmenopausal women a secondary analysis of the randomized trial of Vitamin D plus calcium of the women's health initiative. Circulation: Heart Failure 8:49-56.

13. McNally B, Griffin JL, Roberts LD. 2016. Dietary inorganic nitrate: From villain to hero in metabolic disease? Molecular Nutrition and Food Research 60:67-78.

14. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Piña IL. 2009. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA - Journal of the American Medical Association 301:1439-1450.

15. Aggarwal M, Bozkurt B, Panjrath G, Aggarwal B, Ostfeld RJ, Barnard ND, Gaggin H, Freeman AM, Allen K, Madan S, Massera D, Litwin SE. 2018. Lifestyle Modifications for Preventing and Treating Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 72:2391-2405.


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关键词:
死亡率,管理,心衰

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