DRG时代到来，医院如何做好成本管理？

一、医保基金的严峻考验

近期，国家医保局发布的2020年第一季度医疗保险和生育保险主要指标与去年第一季度医保主要指标数据对比看医院管理趋势。

表1  2020年第一季度与2019年第一季度医保主要指标对比

（摘自：秦永方——2020年第一季度医保数据公布后，给医院带来5大启示）

从以上数据可以看出，2020年第一季度基金收入总体减少663.56亿元，较去年同期减少10.42%，基金支出增加127.22亿元，较去年同期增长3.04%，这样一反一正，2020年第一季度基金缺口扩大790.78亿元（即基金结余增减数），2020年第一季度基金结余1389.74亿元，按此速度，再有两个季度，基金运行将会出现问题，就需要运用其他的补充手段（比如特别国债等）。

另外，DRG付费方式要求在本年7、8月份模拟运行，明年启动实际付费。DRG付费的实际启动是应对医保基金减少的重要手段，对于基金来说，如果不能“开源”，就只能“节流”，“节流”的重要手段就是加强管理，DRG支付就是其重要手段。也就是说伴随着DRG付费方式的开启，医院真正的“成本管理时代”即将来临，而众多医院管理者也深谙其理，但貌似束手无策。

二、医院成本管理解析

自2009年开始的新医改，始终没有促动“医院收入”方面的改革，过去政府一直在做“成本”改革，如取消药品加成、耗材加成、4+7带量采购等，改革的是“供应链”，即医院的成本端。医保付费方式没有变化，也就是说医院的收入端并没有做出实质性改革，而DRG付费改革，则是改革医院的收入端。

医疗业务收入-医疗业务成本=医疗业务结余

从以上公式可以看出，政府新医改的第一部分“医疗业务成本”改革即将进入尾声，“医疗业务收入”改革启幕。原本“医疗业务成本”改革期望腾笼换鸟，即在维持“医疗业务收入”不变的情况下，降低“医疗业务成本”，增加“医疗业务结余”，以提高医务人员待遇，但成效不明显。即医院在自己的“成本管理”工作中表现不力，“医疗业务成本”的下降并不明显，医务人员的积极性并没有得到较大的提高，进而进入“医疗业务收入”端改革，倒逼公立医院“降本增效”。

三、DRG时代：医院如何做成本管理？

1、医保付费方式演进

2018年至今，中国医保改革向纵深方向发展，国家医保局成立，并且2019年政府再次强调“医保不能成为唐僧肉”，开展全面检查，可见医保的重要性。

医院的收入从付费的角度来看源于“医保付费”和“患者自付”两方面，“医保付费”占比大，“患者自付”占比小，“医保付费”对医院影响大。

医保付费方式虽然种类多，但其经历了一个不断演变的过程，而且针对的是以下四个因素的调整：

（1）计价单位：按项目付费或按病种付费。

（2）付费标准：由国家统一定价或由医院的医疗服务成本及历史数据决定。

（3）质量标准：改由医保机构把关，质量规范更加严密。

（4）付费时机：由后付转向预付。

图1  医保付费方式演变