中国医药卫生事业改革回顾与展望

2020
07/01

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梁亮亮 / 健康界
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在国家卫生与健康大会的精神指引以及十九大健康战略的部署下,防住疾病、守住健康、促进健康必定会走一条医防协同、医防融合的道路。

中国共产党在创立之初就肩负了为中国人民谋幸福,为中华民族谋复兴的初心和使命,一批批怀揣救国图强理想,为劳苦大众创太平谋幸福的志向,无数先烈投身革命和国家建设事业,才有了我们今天的成就,在抗击新冠肺炎疫情中取得的胜利。这让我们感受到了道路之自信、理论之自信、制度之自信、文化之自信。

新中国从红军中走来,医药卫生事业的脚印也从红军时期开始。红军时期为了保证战斗力,卫生医疗工作是必不可少的;历经艰苦卓绝的抗日战争,我党我军发展壮大成为引领中国革命的中流砥柱,卫生事业同样居功至伟;在解放战争取得胜利,抗美援朝打败侵略者的过程中中国共产党人进一步总结了从战争中学习并实践来的卫生工作经验,为建国初期创建医疗卫生服务体系打下了良好的基础,为当下的医改播下了种子、释放了灵魂的力量。

一、从红军中走来的卫生工作

熟悉党史军史的人可能会了解如傅连璋、钱信忠,曾志、贺诚等老一辈无产阶级革命家。当时党和军队的卫生组织较为完整。苏维埃办有卫生学校,军团有卫生部、医院,团设有卫生队,营有卫生长,连有卫生员。1932年颁布的《苏维埃区域暂行防疫条例》较早地以历史自觉和服务人民群众健康需求提出防病大于治病的制度安排。

军委在当年组织开展了卫生防疫运动,永新县苏维埃1933年还组织过区乡为单位的卫生防疫竞赛,并在1933年颁布了卫生运动纲要。这也是我们爱国卫生运动最早的根源之一。1933年军委颁布了传染病预防条例,1933年中央红军卫生学校举办了保健班第一期(预防医学系)。1934年成立了中央防疫委员会,红军卫生工作由红军的卫生人员向红军指战员和当地老百姓传授个人卫生与处理环境卫生预防疾病的知识,并以军、团、营、连、排为形式在战斗修整时期得以贯彻。卫生长负责检查指导部队的卫生,选择好老乡家做伙房,检查伙房卫生,生熟两个菜板,两把刀,以及食物是否干燥。

此外,还对战士个人检查指甲、虱子、督促洗澡,指导挖厕所。对乡里乡亲以教育宣传为主要手段,教育大家讲卫生课、出墙报、黑板报、贴标语,编排小节目,指导灭蚊、灭虱子、防痢疾、防小腿溃疡。不喝生水,用布、炭、大小石子六层过滤法滤水、明矾净水。防革命虫。用石灰杀虫,熏草驱蚊。少量用从白区获得的奎宁或者白砒防治疟疾。还在传染病领域重点防控:痢疾、流脑、伤寒、斑疹伤寒、白喉、猩红热、霍乱、鼠疫等疾病。

在1931年《健康报》就曾刊登,江西瑞金培训宣传骨干,开展卫生活动,苏区广泛开展“大家起来做防疫卫生运动”、“怎样防止与救治流行的瘟疫”、加紧卫生防疫运动等活动。

在红军时期的军队卫生工作中,卫生工作的地位既是军事工作也是也是党的政治工作,同时也是保障军民生产生活中最重要工作之一。红军时期对卫生人员的待遇也相对较高,护士、护理员有几块银元,医生有几十块,还有马骑。

卫生工作本身也被创造性地开展,以一切为了伤病员为目标,采取中西医结合,组织挖药堆,用苏区仅有的1台X光机开展诊断工作。同时在白区隐蔽战线开展工作争取同情阵营,获得宝贵的药物,在军事斗争中,用俘虏换取“606”,又称胂凡钠明,也就是红药水等药物。开展卫生医疗救治工作,总体走了一条实事求是,因地制宜、预防为主、讲究实效以全局和中心工作为服务目标的卫生工作路线。

同时,在数次战斗中,红军损失了多位优秀的指挥员,为了保障红军的战斗力,党组织安排交通线运送受伤的同志经过多种途径到苏联养病养伤,为后续的革命战争存续优秀的军事指挥员力量。干部保健制度的雏形是从保证我有生力量,统筹大局,个人服从集体进行的。

二、抗日战争解放战争时期对卫生工作的继承

延安时期抗日前线与后方军队卫生,解放战争时期军队医疗卫生工作都始终坚持从广大人民群众的利益出发,始终坚持预防为主,防治结合的工作方针,始终坚持实事求是,中西医学并重的思路,逐步形成卫生医疗工作网络。

从历史文献中看,延安时期我党面临各种封锁,在争取各种援助外,卫生工作和党的建设关系十分紧密,体现出卫生防疫靠政治工作做宣传动员,医务人员普遍开展群众性卫生运动的特点,消除迷信普及科学。1944年《关于开展群众卫生医疗工作的决议》中指出,边区人民在政治上、经济上获得解放,在支援战争,发展生产的运动普遍开展后,卫生运动就成为群总文化运动的第一等任务。

从艰苦条件中积累起来的群众卫生运动也是建国后我国百废待兴,恢复生产生活最重要的经验总结。而且在革命年代,通过事实证明,预防为主是解决条件不具备,人口文化卫生素养差,面对军事斗争伤亡以疫病防治的正确卫生路线。只有健康的人口才有我党我军的革命胜利,才有新中国早期建设成就。

三、建国初期对卫生工作经验的发扬

解放战争胜利后,我国上下贯彻预防为主,群防群治,运动+学习的卫生政策,因地制宜发展了赤脚医生制度,在近乎白手起家的情况下,借助苏联的援助,建立了多个医疗重点项目,同时也延续了红军时期抗战时期各级领导对卫生的高度重视,从上倒下雷厉风行,卫生工作对党和军队以及支援我们革命的人民群众的核心作用始终一以贯之。

在革命战争时期与建国初期,卫生事业人励精图治发奋图强,创建我国自有的医药卫生服务体系。解放前中国贫穷落后百姓缺医少药,疾病重生社会医疗卫生状况十分恶劣,人均寿命不到40岁。

1949年新中国成立,当时经济十分困难,但党和政府仍然把人民的健康放在突出位置,人民的健康不仅关系到经济发展和国家社会的稳定,而且在当时还是保卫胜利成果,建设社会主义国家的可靠保证,于是中央政府向全国发出号召,一场以预防和减少疾病,保护人民健康的群众卫生运动,在全国轰轰烈烈的开展起来。新中国时期,我国卫生工作与党的建设始终紧密结合,从制度建设上全力体现社会主义优越性,为老百姓摆脱传染病的危害,提高我国人口健康素质,提高人居寿命的方向上做了许多努力。

医疗卫生行业的领导和职工多是从红军时期,抗日战争和解放战争走过来的,医疗卫生工作艰苦程度虽然比战争时期有所缓解,但是总体仍然缺医少药,卫生工作秉持能做的就先做,有经验的就按照经验来,没经验的探索中变干边学,用灵活的思想,以实际效果为准开创性的布局了国家人口健康的大政方针,同时为了突出对人口健康水平的提高,多措并举,发展西医,鼓励中医,走中西医结合的道路,在开展卫生工作的同时,大力发展农业工业生产,改善人居环境,发展体育运动,提倡五讲四美,实现人口健康发展的中国版本。

爱国卫生运动

1951年颁布的《农村卫生基层组织工作具体实施办法(草案)》就比较系统地反映了以预防为主、注重改善环境卫生、提供基本保健服务、开展人群健康教育、实行广泛的社会动员、开展初级卫生人员训练等工作原则和综合措施,并对具体操作提供了明确的指导。虽然没有使用“初级卫生保健”的名称,但实际上已体现了初级卫生保健的基本思想和内容。1952年朝鲜战争爆发,美军在我边境发动了细菌战。全国人民在保家卫国的浪潮中,将群众性的卫生防疫运动推向高潮,当时人民群众把这项卫生防疫运动称之为爱国卫生运动。

这项运动的正式名称自此成为了具有中国特色医疗卫生事业的标签。伴随着早期爱国卫生运动的开展。全国发动除四害对苍蝇,蚊子,老鼠,麻雀大范围捕杀(麻雀后被平反,换为臭虫)。党和政府以科学规划果断决策为依托,针对部分地区吸血虫病,流行性乙型脑炎,病毒肝炎等流行病传染病多发的态势,持续性的开展群防群治工作,以整治环境卫生,提高个人卫生水平,鼓舞群众主动参与,实现了打好防生物战争,提高中国人口健康水平,努力发展生产,支援抗美援朝作战的目标。这些成就的取得是基于我党成功的组织能力和党建工作,紧密联系和团结群众。党和政府通过典型示范对人民群众发动宣传,使人民群众积极响应党和政府的伟大号召,开展除四害讲卫生运动。1956年除四害讲卫生运动开展之际,党中央发表社论,动员广大群众积极消灭四害,在灭四害的过程中创造了很多土工具土办法,发现了很多土药物,各大城市先后开展除四害,

据统计,长期参加扫除的住户在城市约占90%,在农村约占60%,上一人参与了消灭四害的斗争,1956年以上海为例,一个月来参与人数有400万人以上,在树立除四害的典型,国家还评出了典型集体单位,这也是我国爱国卫生运动个人和集体的奖项由来。虽然有碍于当时认知水平和经济科技的限制,爱国卫生运动存在着一些对害虫以及防治方法的错误认识,但是对防治疫情,建立有效的应对突发事件的机制,打下了良好的基础,也为此后的卫生防疫事业和社会主义现代化建设事业打好了坚实的基础。

“赤脚医生”与农村合作医疗

写在我国医疗卫生制度上,一个显著的烙印就是赤脚医生。为应对农村缺医少药卫生状况差,卫生人员匮乏的状况,农民自发地举办了合作医疗,表达了当时农民对基本医疗卫生服务的强烈需求,后来得到中央政府的肯定逐渐在全国推广开来。在这个标签之下,它的模式叫农村合作医疗。在建国初期提供低廉便捷的卫生服务。推广赤脚医生发展农村合作医疗是因地制宜解决农村医疗卫生极端匮乏的科学决策。

农村集体经济也是第一次合作医疗的经济基础。新中国成立完成土地改革和社会主义建设,为加快农业合作化,1958年全国农村基本实现了人民公社化合作化运动,从政治上经济上消除了城乡社会分散状态的基础,传统的一家一户为单位的生产方式及封闭性的家庭社会结构发生了重大变化。农民作为集中平等的一员,在超越了血缘家庭关系的劳动群体内生活劳作,与家族外的社会发生广泛交往这一背景使合作医疗的自主产生具备了可能性。

按照当时的政策,赤脚医生的劳动价值是靠工分体现,与患者之间不存在直接的经济利益关系,农村在卫生室看病,既便宜又方便,医患之间是一种平等和谐信任的关系,同时本村的赤脚医生作为农民的一份子,比较了解农民的身体和家庭状况,为进行防治疾病,解决健康问题有相对更加直接的方法。具有基础知识的农村赤脚医生也因为是文化人受到了农民的尊敬,赤脚医生的动力也强,绝大多数农民都有很高的参合热情。农民在就诊后受益于赤脚医生的服务,有继续参加农村合作医疗的动力。针对合作医疗的经费主要来源于大队拨款和个人集资,其中大队拨款占绝大多数,赤脚医生均认为合作医疗的主要经费来源于大队拨款。

大队采用工分的方式衡量农民的劳动价值,大队集体劳动的性质为合作医疗提供了强有力的经济支撑。同时政治运动也为合作医疗以及赤脚医生提供了推广和发展的条件。得益于毛主席的高度肯定。从1968年开始大规模实现推广。当时各级政府对合作医疗的非常支持和配合,使得一大批留得住养得起,用得上的赤脚医生留在了农村,很大程度缓解了农村缺医少药的状况

到1980年全国有赤脚医生的生产大队达65万多个,占全国大队总数的93.7%,全国各种媒体也广泛宣传合作医疗和赤脚医生,实事求是地讲这一有中国特色的医疗卫生制度基本满足了农村对基本医疗卫生的需求,并从工作制度上探索出了一条县、乡、村分级诊疗的医疗模式。

城市医疗卫生工作,走了一条类似于农村合作医疗的模式,各厂矿企业,机关单位,都有卫生室,卫生员(医生),必须开具转诊单,职工才能够到上级医院就诊,也形成了我国城乡略有差异总体呈分级诊疗的模式。与之不同的是,我国在早期没有充足的事业经费补贴医疗卫生,所以从建国初期由周恩来总理牵头带领下,制定了药品加成政策,弥补公立医院投入不足的问题。这个政策在相当长一段时期内,支持了我国医疗机构的发展,在一切空白的基础上建立起了新中国的医疗卫生体系。虽然整体呈现医疗水平相对落后,缺医少药,但是但是也取得了的从无到有,从小到大的成就。包括协和、湘雅、华西、同济的老格局也是在这个时期形成的。

这期间值得提出的还有毛泽东同志在1965年的6.26讲话,提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去。毛泽东认为,当时卫生部的工作只为全国人口的15%服务,而这15%主要还是“城市老爷”。广大农民却得不到医疗,他们一无医,二无药。再这样下去,卫生部可改名为“城市老爷卫生部”。医疗卫生工作应该把主要人力、物力放在一些常见病、多发病、普遍存在的病的预防和医疗上。城市里的医院应该留下一些毕业一、二年,本事不大的医生,其余的都到农村去。

中国经验1.0版

在重视基层重视农村的时代,形成了由农村到城市的初级卫生保健加专业医疗和公共卫生服务机构,共同组成中国特色社会主义医疗卫生事业体系。1978年,WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议。会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出:初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。国际学者至今仍然认为,初级卫生保健的许多要素起源于中国的“赤脚医生”模式和其他以社区为基础的卫生运动经验。?1978年之后,在改革开放的政策指引下,中国的初级卫生保健工作有了进一步发展。

20世纪80年代起,中国政府与WHO、联合国儿童基金会等国际组织合作,先后建立了山东掖县(现在的莱州)、上海嘉定区等初级卫生保健合作中心,还建立了一批农村卫生工作示范县,促进了中国农村初级卫生保健的发展。此外,中国还与WHO等国际组织合作召开了一些系列初级卫生保健会议和研讨班,如1983年在山东掖县召开了十几个国家的卫生部长、卫生总监和社会部部长参加的“初级卫生保健区间研讨会”;1986年在WHO支持下,在北京由卫生部主持召开了有部分省、地(市)、县政府领导参加的“实现2000年人人享有卫生保健领导干部研讨会”等。这些活动不仅促进了中国初级卫生保健事业的发展,而且也扩大了中国在国际上的影响。作为WHO的发起国和主要成员国之一,中国于1986年明确表示了对《人人享有卫生保健》目标的承诺。1988年10月明确提出实现人人享有卫生保健是2000年中国社会经济发展总目标的组成部分。从此中国大力推行初级卫生保健,尤其在农村地区。

1989年8月在天津蓟县由卫生部主持召开了第一次全国性初级卫生保健试点工作会议,总结了农村卫生工作经验和80年代初级卫生保健合作中心、农村卫生示范县工作的经验,会议提出了三个文件,即《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》、《初级卫生保健工作评价指标》,这些文件的制定和实施,使中国农村初级卫生保健工作有了一套可遵循的规范与评价标准。在以预防为主,防治结合中西医并重为理念的基础上,打造了以农村合作医疗制度、赤脚医生为标签的有中国特色的初级卫生保健制度。实现了以较低的投入完成了较好的医疗卫生服务保障。

四、改革开放对卫生工作的影响

如果说一切社会工作的模式都和经济运行模式相匹配的话,比较大的变化是从上世纪八十年代后期开始的。由于我国有特殊的城乡二元结构,首先还得从人口占比最大的农村变革开始讲起。联产承包责任制实施后,鼓励个体私营经济,许多农民选择外出打工,其中就有一部分卫生室的乡村医生弃医从商,另一方面伴随合作医疗出现的赤脚医生及名称,工作方式,服务形式,均不能适应时代的发展,集体经济的瓦解对合作医疗的打击也十分巨大,失去了经济保障,政策支持的削弱使得合作医疗缺乏制度保障,在文化大革命期间,很多关于合作医疗的宣传都与阶级斗争联系起来,所以在文革结束后,有些人把合作医疗当作是文革的产物,扭曲了它的真实性,质疑并对合作医疗加以否定。

卫生部取消了赤脚医生制度,使得赤脚医生没有工分可挣,没有经济收入被迫转行,基层医务人员大量流失,还有一部分赤脚医生没有通过考核,变为乡村医生也失去了职业资格农村从医人员骤减,最终的代价是农村医务人员的流失使得合作医疗失去了执行者。

有数据表明从全国卫生总费用来看,1980~1995的16年间,政府用于公共卫生的经费虽有增长,但占卫生总费用的比重却从12.41%跌至10.56%。随着打破大锅饭,厂矿企业甩包袱等市场行为的发生,许多医院被抛给了市场,自收自支,自负盈亏,政府拨付给医院的经费也由占原先收入的近70%-80%,降到了不到5%,所以各类以突出医疗技术优势,通过投入再发展的模式演变成了“大鱼吃小鱼”的医疗卫生发展格局。许多城市的基层社区卫生服务基本消失,病人迅速向大医院集中,一部分医疗机构,尤其是大城市的医疗机构获得了较快的发展,而规模小的附属于厂矿企业的医院随着企业本身的效益变化,有的发展尚可,有的只能被市场吞没。

人才区位优势逐渐体现出北京、上海集中,省会集中等现象。中小城市甚至鼓励医护人员开诊所,补充收入不足的问题。原先在城市实施的15%药品加成模式无法满足城市医院的运行,供方导向的过度消费问题不断出现,各级医疗机构不再有主动降低医药成本的动力。同时,药品生产流通企业也被抛向市场,原有的国营医药销售企业逐渐私有化。而国家在将医院抛向市场的过程中,为了防止过度涨价带来不良社会影响,物价部门将医疗卫生服务价格牢牢锁定,医院的营收逐渐变为:围绕药品、耗材、器械、检查为主加医疗服务的格局。

投入少干活多,医疗卫生系统不得不由政策开路,一系列开放搞活的思想在医疗卫生系统开始诞生,个人拼技术能力医院看营收规模成了当时最显著的特点,逐利性引发了药品价格差突破15%,或者医院二次议价抬高利润差弥补医院运营的支出问题,并且在这种以疾病为中心的医疗模式下,努力扩张建床位到处抢病人蔚然成风。许多医患不和谐,乃至医药领域的贪腐现象逐渐开始显现。

随着发展变化,原先的公免医疗劳保医疗逐步变为自费为主,企事业单位部分报销,自由职业者以及进城务工农民没有医疗保障。据原卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%,因病至贫,因病返贫的现象普遍发生,所以在90年代中期镇江和九江两地开始自主试行城市职工医疗保险制度改革。经过酝酿,1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,国发〔1998〕44号(史称44号文)发布。

在1999年开始,各地逐步开展市财政统筹为先导的社会医疗保险制度。同时也孕育着新型农村医疗合作制度。总体来讲,这种尝试是国际通行的互助式保险,以不病的人为总基数,缴纳的医保费用去弥补自身或者他人生病时的医药治疗支出。虽然两江医改探索为我国城镇医改取得突破打开了新的局面,但是客观上讲总体推进较慢,到了2003年,刚拓展到部分经济大省和直辖市。

改革开放后,随着医疗被抛向市场,公共卫生部门比如防疫系统更多以检验、罚款、计划免疫、办证、培训为内容形成差额收入格局。原先的流行病传染病预防的职能也略有弱化。包括90年代比较轰动的艾滋村事件以及地方病流行病死灰复燃等为代表的公共卫生事件催生了国家对卫生防疫系统的变革。部分地区开始在2000年开始由防疫队防疫站转变为疾病预防控制中心,但是仍然是差额事业性质。直到2003年非典到来,打破了许多曾经认为比较光鲜的医药卫生发展成果。国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作,确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。2005年随着课题的结束,在一次较高层级的医疗卫生领导咨询讨论中,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风说目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”而这一核心的问题竟然出在改革开放时期过度强调医疗市场化上。

五、新时期医改

国家认识到卫生事业的短板,当机立断下了空前决心,用了不到5年时间,迅速在2009前后实现了城镇职工和居民医保全覆盖,新兴农村合作医疗制度也得以建立,老百姓看病再次有了国家保障。这时候,医疗卫生供方服务是继续走市场化发展之路还是走政府为主导的改革之路,由此形成了两大派系,两派力量在影响国家医改进程中不断“拉锯”。

以政府主导医改著称的北大知名学者李玲教授观点鲜明地提出了共产党和社会主义制度就要完成公立医疗体系姓“公”,要突出公益性,也是中国共产党为人民服务宗旨的体现,在李玲教授的鼎力推动下,在保基本、强基层、建机制上持续发力。国家以安徽为样板加大投入,大量的硬件建设迅速在各地形成自赤脚医生消失后的农村基本医疗服务网。但是随着建网的过程,发现原先部分市场化的医药卫生体制与全额保障的基层卫生服务体系无法融合,社区(农村)基层卫生服务单位招不到人,招到留不住人。收支两条线全额工资制度天花板又限制了对卫生人才的引进。

一时间改革基层社区卫生服务的呼声甚高,甚至有否定政府主导医改的舆论气氛,所以有了第二轮保基本强基层的医改话题。这一历史时期也伴随着各地医改的自主尝试,包括已经进行完毕的“卖光一切”私有化医疗卫生服务的宿迁模式,也包括内蒙神木、鄂尔多斯的免费医疗,以及以建机制调结构为内容的北京医改、甘肃天长医改。一时间各地医改的论坛会议不断,大家都在争论如何走好医改的道路。

2016年,一份由“三方五家”,即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部,历时两年的医改联合研究结果公布。

这项题为《深化中国医药卫生体制改革,建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告指出,过去30多年,中国有6亿多人口摆脱了贫困,同时,在卫生领域的成就斐然,对2009年以来启动的医改进行了肯定,并提出中国还需要采取还需要采取一系列改革,满足人民不断增长的看病需求,并进一步控制不合理费用的增长。在经济增长放缓,人居寿命增加,就医需求和质量要求提升的双重标准下,用10年左右的时间建立“以人为本”的一体化卫生服务体系,并提出了八项建议,其中所提最多的依然是加强基层卫生服务的核心地位,并且要建立急慢分治,上下联动,居民有效参与,改变医务人员薪酬激励机制,以患者健康结果而不是提供治疗的数量或开药量作为支付的基础。

提高医务人员的地位,尤其是基层卫生服务人员,为他们提供更优厚的薪酬和更大的支持。并根据资源匹配,确定公里民营医疗机构的服务属性以及竞争关系,在卫生投入上确定优先顺序,也就是把钱花对。这次报告从逻辑上肯定了保基本、强基层、建机制的医改总逻辑,但是在公立医院改革这个大部头问题上仍然没有给出明确意见。

除了外部智援的方案以外,同步进展的还有一条以党的官方视野去定调的国家卫生与健康大会,这个大会的召开基本与“三方五家”方案同步。开会的时间差不超过1个月。以此看出党中央在决策健康中国战略的谋局已经许久。本次大会从目标和路径上给中国下一阶段的医改指明了方向。习近平总书记强调:“要把人民健康放在优先发展的战略地位”,党中央顺应民众关切,对“健康中国”建设作出全面部署,凸显出中国共产党“坚持人民主体地位”的执政本色,“没有全民健康,就没有全面小康。”习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调要把人民健康放在优先发展的战略地位,加快推进健康中国建设,为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础,突出了共产党人的初心使命。

会议强调“要坚持正确的卫生与健康工作方针,以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享。”会议商议了“健康中国2030”规划纲要,并在2017年党的十九大中提出了健康中国战略。

在十九大健康中国战略中,明确深化医药卫生体制改革方向,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医,健全药品供应保障制度。坚持预防为主,深入开展爱国卫生运动,倡导健康文明生活方式,预防控制重大疾病。不难看出在中央对医改的指导方针、政策匹配、路径方向、重点领域、具体执行都给出了意见,甚至是在建立现代医院管理制度这个公立医院改革的细节上予以明确,在强调公里医院公益性取消逐利性上,明确全面取消以药养医政策,相当于在公立医院改革的补偿调整上做了明确的政治安排。

公立医院从赚药品、耗材、器械、检查的钱,逐步过渡为突出医疗卫生服务,以质量和效率为衡量指标,赚技术服务费。卫生健康工作突出预防为先导,疾病预防前置,突出生活方式干预,以基层服务能力增强为重点,建设以不病、少病、晚病,预防重大疾病,促进健康为内容的健康融入所有政策。可以说这是在建立完善医保全覆盖机制后,党中央在保基本、强基层、建机制上的进一步明确要求。

医保引发变革

随着医保与医药分权而治的格局,城市医保基本由财政部门负责医保统筹,单独设置医保基金账户,由人社部门管理,新型农村合作医疗也逐渐获得了农村农民的支持,因为倡导建立新农合的部门在原卫生部,所以约定习成由后续的卫生计生部门进行管理,各级县乡(村)的财政予以一定的补贴。医保覆盖人口在2011年前后基本实现全覆盖,而且从形式和结构上打通了我国医保全覆盖的社会保障格局。

人社部门对城镇职工的医保资金的管控较为单一,只履行在医保目录下的基本医疗和基本用药支付,且执行发展改革部门也就是物价部门的定价支付。而基本药物目录和基本医疗服务目录在一定程度上是为了限制医疗机构过度逐利的行为,且在基层卫生服务系统与二级三级医疗卫生机构的用药目录有较大差别,俗话叫“大医院看大病(有好药),社区看小病(只有普通药)”,进一步影响了社区卫生服务的开展,虽然在全国普遍提出家庭医生式服务签约,倡导分级诊疗,但是实质上这项工作的开展到2016年全国卫生健康大会召开之时也没有取得实质性的进展。老百姓的就医习惯已经养成到大医院找大专家“全国人民看病上协和”的模式。

对基层卫生服务能力的质疑是导致基层卫生机构门可罗雀的主观原因,无药可医是形成社区能力不足的客观原因,人才队伍建设无法开展是社区卫生无法形成规模的核心原因。但是随着信息化的加持与基本药物目录的调整以及医保和价格调整向基层卫生的倾斜,在近些年,逐渐在北京等地呈现出患者看病回流社区的现象,为缓解大医院战时状态起到了颇为显著的作用,而且这一轮改革只有北京的医改实现了这一目的。

在医保覆盖能力的提升同时,居民有钱看病,引发了上一个十年没有显现出来的就医热潮,在居民就医习惯的影响下,大医院战时状态成为全国的普遍现象,挂号难(也叫挂专家号难)或者看病难、看病贵成为上一世纪诱导消费与医药加成之上新晋的医患矛盾点。与此同时,中心城市的三级医院因承习规模能力扩张取得营收增量的模式,逐渐以量取胜,以高薪聘请的模式实现了医院规模和学科能力的双成长,比较有名的就是石应康院长的华西派以及后来“宇宙最大医院”的郑大一附院的医院扩张之道。

面向农村的新农合医保逐渐归口医保局系统,农村医疗卫生保障处于全覆盖但是保障水平略低的状态,怎样解决农村基本医疗目前还是国家保基本强基层医改工作的主线。

随着十九大后机构改革,医保筹资归集于税务系统,医保局对基金的支出呈现出一体化,但是总体的职能仍然相对单一,只有当疾病发生时,才可能使用该基金进行支付。而且在2011年至今的医改工作中,医保的主要工作更多集中病后,而且一系列围绕疾病而生的药品、耗材、器械、检查处于蓬勃发展的时代,当然药企因为受到国家集中采购的影响,小、散、慢的流通企业基本没有生存空间,更多被阿里、京东等电商物流企业代替,目前以电商为平台的集采流通占量已经超过7成,电商区域集采能力与国家医保局的合作以及部分省市联合采购的合作成为现在的药品商业主流。

三明医改

随着城镇职工缴纳医保面逐渐增大,或者叫筹资水平增强,而连续工龄缴存比例相对降低,也就是人口老龄化带来了“只交了十多年的医保,但是却赶上了退休后近20-30年左右的医保消费人群”,作为缴纳医保的未病年轻人口总量降低,导致了部分地区医保穿底,而且在人口净流出省份这一现象尤为突出。这里有一个比较知名的地区福建三明市,因为老工业城市税收能力降低,人口老龄化严重,早在2011年医保亏损2个多亿,引发了当地党政领导对这个影响社会安定现象的重视,由当年曾经担任过食品药品监督管理局领导的詹积富临危受命进行医改。

深谙药品流通体制的詹积富担任副市长分管医疗、医药、医保、财政、人保局等涉及到医改的诸多部门,整合管理资源,迅速通过监管重点用药实现了第二年也就是2012年医保账上盈余2000多万的格局。改革原理就是紧盯药品的流通环节,集中由医保部分采购药品,实现诸多药品降价90%以上,进一步增大了医保结余的空间。同步执行医院绩效改革,将医生护士的工资与药品、检查、耗材脱钩,医护人员的工资收入与开药、开检查没有关系后,更多的考核权重落实到医疗卫生服务和服务质量上,并结合工分制实现绩效计算,通过等级工资制度也叫目标年薪制激励医护人员不用担心用什么药,开什么检查,一心一意完成好自己的医疗救治工作就好,完成了从治病为中心向健康为中心的探索。

当然这是一场得罪既得利益的改革操作,所以在2013年开始,各大利益受损方通过各界的声音对三明医改竭尽所能的污蔑和诋毁,蔑称三明医院没药可用,只有廉价药,患者外流,医生辞职......这个声音到现在还深深存在医疗卫生行业尤其是医疗专家的脑海中。但是三明医改的运行数据通过三明医疗保障中心持续透明向社会公布,使得以社科院朱恒鹏教授为代表市场派改革人物否定三明医改的言论不断被事实击败。从理论到实践以及多地联合药采也证明了三明医改的生命力。时任北京市卫生计生委副主任的钟东波还曾在2015年撰文《揭开三明医改不可复制论的画皮》。中共中央多轮调研三明医改,三明医改的操刀人詹积富在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上为党中央领导人进行了一次长达4个小时的汇报,获得习近平总书记的肯定,发出全国医改学三明的指导意见。

医改新纪元

2016年召开全国卫生健康工作会议,对健康中国战略初定方向,对医疗公益性以及以建设以健康为中心的医疗模式提出总要求。2017年,党的十九大召开,健康中国正式上升为国家战略,之后的机构调整由卫生计生委变为卫生健康委,国家层面组建医疗保障局,三医联动的整体改革格局初显,虽然没有达到三明医改医药管理权限的大一统,但是国家医保局执行4+7联合采购与国家谈判的形式,极大降低了药品流通中间成本,节约了医保资金,同时促动了各省市医疗机构同步执行医药分开和医耗分开等改革,并进行医疗服务价格调整。

这项改革使全国多地的医院出现政策性亏损,如果不进行调整,医疗机构的收入无法保障,医护人员工资收入受到极大影响。本次新冠肺炎疫情期间,这种现象呈现的更加明显,因为疫情影响了医疗机构的业务量,所以没有收入,各医院的绩效工资受到极大影响。所以总体看,以治病为中心的医疗模式与健康中国发展格格不入,在面对疫情等重大公共卫生事件中,医疗机构的收入会受到极大的影响。

曾经在2014年开始到2017年的互联网医疗热也随着医保政策的调整,无法通过药品利润差赚取利润,基于挂号、问诊和第三方检查以及手术治疗的模式也随着政府监管的收紧偃旗息鼓。而在新冠肺炎疫情后出现的医疗+互联网的热潮因为“赚什么钱”,“怎么赚钱”的问题没有根本解决,目前也处于有投入无产出的尴尬境地。

诚然改革不是一蹴而就的,至今还有诸多省份没有开展医药分开改革,以及医疗服务价格调整,先期完成的改革省市效果也不尽相同,但是只有北京市的医改稳步实现了有升有降,结构调整,住院向三级医院集中,门诊向基层卫生服务机构倾斜,分级诊疗格局呈现良性发展。基层卫生服务基本满负荷运行,口碑好的社区卫生服务中心甚至出现门诊超过服务上限的现象。值得一提的是,北京市丰台区落地执行智慧家医系统,在社区家庭医生电子签约,连续管理,承上启下实现病人有序转诊,对重点人群真正实现家庭医生式服务等工作上实现了全科医学划时代的进步。对标其它大型城市不仅没有实现如上变化,三级医院的费用继续增加趋势依然显著,所以公允地说,在筹资与支付相对宽松的地区,也就是人口输入地,如北上广深,北京的医改呈现出典范效应。

医改大背景下的疾控之变

2003年非典之后,除了认识到公共卫生领域投入欠账严重外,国家总结重大传染病防控经验教训为五点不足,缺乏统一的应急指挥系统;缺乏有效应对突发公共卫生事件的应急预案;重大传染病疫情信息报告网络不健全;应急医疗救治能力不强;疾病预防控制体系薄弱。从重大公共卫生管理的能力到实力分析,对问题的认识均以任务为导向。国家在非典后,投入117亿资金重点解决全国省市县疾控体系的硬件能力建设。

在原有防疫队防疫站的格局下,通过增强实验室能力,加强信息报送与救治体系的建设等一系列基础工作,设立全额事业编制,使得疾控部门在县级层面成为与卫生部门平级的事业编制机构。从整体上看,非典后的调整均属于强调公共卫生事件的任务应对层面。2010年以来,在国务院卫生行政部门在中央和地方财政的支持下,已在23个省组建37支国家卫生应急救援队,分布在全国华北、华东、华中、华南、西南、西北、东北七个大区域,并在周期时间内设定主题进行连演连动。

非典的最大收获在于公共防疫体系的建立和完善,除了机制的建立、人员队伍的建立外,信息披露机制甚至影响到政府信息公开等外部治理建设,最终推动了《政府信息公开条例》得以立法实施。这套信息系统覆盖中央、省、市、县、乡五级行政机构,从设计上可以将全国31个省份的突发公共卫生事件直接报告给中央政府,从疫情信息直报网的建立后也成功筛出H1N1、H7N9、内蒙鼠疫等重大公共卫生事件,并且从容应对。在多地建设公共卫生体系中,不仅突出疾病预防控制,还在传染病收治体系建设上下足功夫,比如在非典中遭受较大影响的山西省就建立了一套完备的传染病收治硬件软件体系,并且在治疗上突出中西医并重,建立了完善的协调联动机制。在此次新冠肺炎疫情处理中,患者应急转运、隔离救治都显现出良好的成绩。先后修改了《传染病防治法》、《国境卫生检疫法》和《动物防疫法》等相关法律,这些法律在后来的传染病防治中也显现了作用。

同步于医改的历史背景,疾控系统的运行在2006年后,逐渐强调公益性,各种收入途径被砍掉,绩效部分主要由科研课题来呈现,所以“实验室、办公室”大于现场防疫的工作模式成为许多省市县疾控工作的常态,能够出现场执行任务进行流调、隔离、消杀灭的能力被弱化。实验室的能力得到加强。所以本次新冠肺炎我们虽然有能力及早认识病毒,但是防疫无法前置,在武汉和湖北防疫的中心工作落到传染病收治中时,又发生医疗挤兑,暴露了不少公共卫生领域的问题。深层次的原因在于我国医改仍然在路上,临床医疗卫生系统的目标体系以多劳多得(疾病多)为核心权重,而防病、防传染病的公共卫生工作却无法用准确的量化指标去衡量。

比如,同样是医学院校毕业,但是公共卫生医师的工资待遇与临床医学毕业的医生护士无法相比,引发了人才总量流失。而且因任务属性强,在有“疫情”,有“问题”的时候重视公共卫生,一旦没有“事情”发生,公共卫生建设便很难受到各级党委和政府的重视而常年欠账,“遇事”很难发挥公共卫生应有的功能。而且单纯因绩效指标的考核要求,将任务导向的公共卫生工作片面设计成“科研”唱主角,“谁能拿课题”谁老大的模式,在应用科技成果,执行任务部署防疫防病工作时缺乏法律、政策、管理的系统性支持。在疫情发生当下,因社会认知与官方对公共卫生治理认知的局限,导致疾控话语权与社会重视的程度极度弱化。防疫为主的工作因缺乏防疫的专业队伍、专门人才,导致在防疫过程中只能降为抗疫,最终不得已用临床医疗体系的力量甚至调动国家全体系资源去应对疫情的发生发展。

好在近些年来党的建设成果斐然,本次疫情群防群控的组织能力体现的十分显著,在普筛普检应收尽收的工作中,我们不仅体现出党的绝对领导,也体现出党员无私奉献的高尚情操。这个经验的应用可以直接追溯到红军时期、抗战时期、解放战争时期以及建国初期一穷二白缺医少药却能消灭传染病的爱国卫生运动上。在发动群众调动社会力量进行防疫上,我们此次防疫甚至还没有发挥出原有经验的全部。当然这次疫情的特殊性是对整个医疗卫生系统的考验也是对社会治理能力的考验,甚至是对我国国家体制的考验,我们以满意的答卷,以人民健康为中心的宗旨,以低流行、低死亡率、低病死率为结果验证了我国社会主义制度内在的各种优势。

六、医改展望医防融合之路

新冠肺炎疫情为我国的医改提出了一个新的命题,在疫情进行时的今天,以及今后,我国的医药卫生体制改革应该如何适应国家经济内外环境,人口健康需求,社会发展稳定,完成健康中国战略赋予的实质性内涵,以全面建成小康社会,为经济和社会发展提供健康人口,实现两个一百年目标。笔者认为,在国家卫生与健康大会的精神指引以及十九大健康战略的部署下,防住疾病、守住健康、促进健康必定会走一条医防协同、医防融合的道路。这种发展的路径已经在国家医疗保障政策调整以及多个省份的发展规划中看到曙光。

今天我们面对的是遍及全球的传染病,对国民经济生产生活产生重大影响,如果展望未来我们不仅面对可能随时发生的重大突发公共卫生事件,还会与传统的高发非传染性疾病做斗争,消除疾病尤其是消除耗损医保总量逾七成的慢病负担必然需要使临床医疗与公共卫生的概念合二为一,促进分级诊疗,以紧密型医联体(医共体)为平台,以全人群全生命周期健康管理为方式,弥合预防与临床医学的分歧。从源头把控疾病的发生发展,更加凸显出预防的重要性。

各地在分阶段通过破除以药养医、三医联动、医保集中采购药品、医疗服务价格调整等工作逐渐形成新的控费增健的格局。临床医疗机构通过预防为主治疗为辅赚取医保总额预付结余留用的控费酬劳,公共卫生部门是预防和控制疾病的上游环节,将预防医学的内容深植于全人群与全生命周期防治理念中,在全科医学唱主角的基层卫生体系中逐渐出现能够承接全人群、全生命周期的连续健康管理服务,而对慢病成因以及生活方式干预策略的深入研究也成为以需求带动下的疾控工作的趋势性转变。

当目标一致、工具手段认识统一的前提下,辅之疾病预防控制机构对早防早治全程的跟踪评估的业务能力,可以形成健康为结果的绩效考核体系,在紧密型医联体或者医共体(健康联合体)拉平或者拉近从事公共卫生与临床医疗工作的收入差距。从疫情应对上看,医防融合还可以达到专业机构内对疫情的早知道、早应对。在今后应对大型突发公共卫生事件中,医防融合的组织机制相对完善,政府调动从流行病学调查到实验室检测,到临床收治,到社区防控以及全社会诸单元力量将成为常态化模块化管理,有利于成体系早期实现协调联动,体现出我国公共卫生以及医疗卫生进步性,通过有成效的防控力量和管理经验的输出,将为实现国家生物安全、推进健康正相关的产业发展,建设一带一路经济带以及为人类命运共同体提供中国经验的2.0版本。

参考资料:

赤脚医生时期合作医疗制度成功与失败的因素探析 彭迎春 吕兆丰等

中国卫生体制罹患“美国病” 医改路扣人心弦 新华网瞭望周刊

战疫史志抗击非典启示录丨“非典经验”:中国对突发公共卫生事件的应对标准与变化

习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话——2016.8

党的十九大报告(五)实施健康中国战略

“非典经验”:中国对突发公共卫生事件的应对标准与变化

中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见——2020.3

医防融合这条路怎么走 健康界

彩蛋

三明医改”操刀人“詹积富在看到上述文章之后,表达了自己的观点。

詹积富对本文作者说:建立以健康为中心的医疗、医保、医药体系,也是破除医院”没病人就没收入“的唯一办法,三明从2017年以来也一直在坚持这样做。”健康管护组织为管护对象承担健康管护责任,以防为主,防治结合,有病治病,无病做健康促进,终极责任是保健康,这也正是我们搞三明医改的出发点和落脚点。”詹积富说。

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关键词:
医防融合,三明医改,医疗改革,医药卫生事业

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