质量管理工具之RCA | 把控医院安全的制胜法则

 一面是医患矛盾，一面是医疗质量，面对“两座大山”，安全一词在医院领导者心中的分量举足轻重。

自1997年，JACHO引进了起源于美国并被航天、核能等行业广泛应用的RCA 根源性分析法（又称根本原因分析法），对医疗不安全事件进行回溯性失误分析，如今RCA已经成为不少医疗机构把控医院安全的重要抓手。

意义

RCA是通过协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取相应的措施，预防不良事件的再次发生。

RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生。

由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。

应用

在医院，以下事件通常应用RCA进行分析：

（1）警讯事件；

（2）造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；

（3）归因为系统问题的事件（利用决策树进行判断）；

（4）有特殊学习价值的事件；

（5）风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（用整合型RCA）等。

不安全事件的风险评估采用严重度评估表（Severity Assessment Code Matrix），根据事件的严重程度和发生频率，把事件分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。

医院常见的警讯事件有：院内感染，呼吸机相关死亡与损害，手术部位错误，治疗延迟，药物错误（发错药或用错药），特殊药物事件（精神类药物、麻醉药物、高浓度电解质等），造成严重后果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误，院内自杀，输液泵故障，造成严重后果的病人约束事件等。

操作方法

RCA的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。

具体实施分为4个阶段。

• 第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题

医院应针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。根据事件的不同，RCA工作小组成员组成也有所不同。严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等。以4位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。而对于接近差错或轻微损害的不安全事件，可考虑由单人进行，如病区护士长或质控人员等。他们应具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧，态度客观且受过RCA培训。

确认问题时，需问：即出现何种问题、在何处发生、在何时发生、如何发生及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。

问题应简单明确，要说明做错了什么、造成了什么后果，而不是直接跳到为什么会发生，要避免在事实完全厘清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规定流程一致。

事件相关资料的收集包括：目击者的说明和观察资料、物证和书面文出件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重要细节。

• 第二阶段：找出直接原因

可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且通过这些指标评价干预措施的效果。

找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。

直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和推移法等。直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的外在环境和其他因素等。

• 第三阶段：确认根本原因

如何从众多直接原因中发掘出根本原因？要问3个问题：1.当这个原因不存在时，问题还会发生吗？2.如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为是为直接原因；如果答案为否则为根本原因。

确认根本原因关键在于能够清楚看出原因与结果的关系。但是要注意，对于人为因素和流程差异的原因应继续往上追溯原因。如流程执行的失败，可以进一步探讨流程设计的合理性和严密性。

• 第四阶段：制定并执行改变计划