头颅磁共振DWI高信号一定就是脑梗死吗?

2020
06/24

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木木先生 /  医学之声
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头颅磁共振DWI高信号一定就是脑梗死吗?

在神经内科脑梗死可谓是常见病、多发病,那么,磁共振作为其诊断的一把利器,对临床诊疗提供了很大帮助,但有没有可能被它的假象所欺骗呢?让我们来一起看看。

患者为中年男性,以“左侧肢体无力3天”为主诉入院。

现病史:3天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力,上肢上抬不能,下肢行走不能,伴有言语不清、口角左歪、流涎,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无发热、咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等伴随症状,未治疗,症状呈进行性加重,遂来院就诊。

既往史、个人史、家族史无特殊。

查体:神志清,精神差,构音障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,眼球向各方向运动可,口角右歪,伸舌左歪,左侧上下肢肢体肌力3级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧Babinski征(+)。

辅助检查:头颅MRI:右侧额颞顶叶斑片状T1低信号,T2高信号,Flair高信号,DWI高信号,结合患者症状及体征,考虑急性脑梗死;另中线向左偏移(大脑镰下疝可能)。

按急性脑梗死处理,给予阿司匹林、阿托伐他汀应用,甘露醇降颅压等对症治疗。

入院第二天,患者症状加重,查体:体温39.2℃,呈嗜睡状态,双眼向右侧凝视,左眼瞳孔散大,左侧肢体肌力进一步下降:上肢1级,下肢2级,。当时考虑了一下几种可能:梗死面积增大、梗死后出血、中线移位加重等,于是复查头颅CT:未见出血,梗死面积未见明显增大,中线移位较前加重。患者一直用甘露醇脱水降颅压,但中线结构未见回移,且病情进一步加重,那是不是脑疝了?

于是请神经外科会诊,建议行去骨瓣减压,急诊下做了手术,这不切开不知道,一切开吓一跳,术中见硬脑膜颜色变白,于是切开硬脑膜,看到右侧额颞顶叶表面脓性分泌物,难道是脑膜脑炎?接着分泌物送检。

结果不出所料,分泌物培养出了中间链球菌(鉴于临床较为少见,普及一下,本菌为一组链球菌,有3个菌种中间型链球菌、星座链球菌及咽峡链球菌,该组链球菌可引起脑脓肿,并常与厌氧菌同时存在);为了印证是不是脑脓肿,紧接着做了增强磁共振,结果回示:正如你所想,确实是右侧额顶颞叶及右侧基底节区脑脓肿。

经敏感抗生素治疗后,患者病情有所好转。

我们如何在临床之中加以鉴别,从而减少误诊率呢?可以从以下几点入手加以鉴别:

①根据起病急缓:脑梗起病比较急骤,而感染性疾病相对而言较缓;

②感染性疾病多伴随体温升高;

③感染性疾病在血常规、腰椎穿刺中可见炎性改变,脑梗死不常见;

④脑脓肿导致的颅内压增高通常比脑梗死后周围水肿导致的颅内压高。

那么经过对这个病例的了解,你是否有所收获呢?对于头颅磁共振DWI高信号并不一定是脑梗死,就像和DWI呈阴性的脑梗死一样,在临床工作之中,一定要注意鉴别。


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关键词:
脑梗死,链球菌,患者,信号,右侧

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