探索日间病房下的慢性病门诊支付方式改革之路

医疗保险支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的重要杠杆。日间病房下的慢性病门诊单病种支付，就是针对长期、慢性病住院特点和门诊统筹政策特点，把两者有机结合的一种方式。

这种支付方式改革对分级诊疗制度的有效落实起到了积极推动作用，有效缓解了现阶段基层群众“看病难、看病贵”的现实问题，同时促使基层医院角色转变，从“要我控费”转向“我要控费”，另外对加强医院医疗质量管理和慢性病健康管理、有效降低了医保基金无效支出和提高医保基金的使用效率，都起到积极作用。

初步实现了参保群众得实惠、医疗机构得发展、医保基金更高效的共赢局面。现就笔者所在的安徽省阜阳市颍泉区目前开展的慢性病门诊支付方式改革情况汇报如下。

一、实施日间病房下慢性病门诊支付方式改革的社会背景

随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，我国居民生产生活方式和疾病谱不断发生变化。心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展的重大公共卫生问题。尤其是随着我国人口老龄化，问题日益突出，老年人的慢性病发病率不断增加，致残、致死率在不断上升，医疗费用也增长得越来越快。

据2019年7月15日，国务院发布的《关于实施健康中国行动的意见》显示，我国慢性病患病率已达23%，慢性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。如何构建新时期医保慢性病保障制度，是当前需要解决的重大问题。

2016年8月26日，习近平总书记主持召开中共中央政治局会议，审议通过的《“健康中国2030”规划纲要》中强调“以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，把健康融入所有政策”，提出推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。

2017年，国务院办公厅、安徽省分别发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《安徽省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（皖政〔2017〕114号）和《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号）等文件，文件要求各地从实际出发，积极探索创新，按照医疗机构功能定位与服务能力，合理确定支付方式改革的病种，统筹推进城乡居民医保支付方式同步改革。

可见以基层为重点，通过改革医保支付方式，加强基层慢性病管理，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，对颍泉区探索创新，实行慢性病门诊支付方式改革提供了政策支撑。

二、实施日间病房下的慢性病门诊支付方式改革的现实需求

1、解决现阶段参保患者“看病难、看病贵”的现实需求

阜阳市是农民工输出大市，平均每年向外输送近280万的劳动力，约占总人口的1/3。年富力强的青壮年大多外出打工，空巢老人、留守儿童日益增多。很多老年慢性病患者要面临着看病和照顾家庭和孩子的两难境地，新形势下的“看病难”问题逐渐显现。

倘若乡镇卫生院或社区卫生服务中心服务没有相应的治疗模式满足老年慢性病患者的“特殊需求”或者医院医疗能力不足，他们就不得不转向城里看病，抛去城市医院的医疗收费高外，患者还要支付一系列的交通费、伙食费，生活费等，这些开支是不纳入医保范围，患者需要自付，对于经济本来就不好的老年慢性病患者来说，无疑加重了他们的经济负担，“看病贵”问题日渐形成。

为满足老年慢性病患者的就医“特殊需求”，颍泉区通过实施日间病房下的慢性病门诊单病种，使病人在日间得到治疗，晚上能回到家中，解除患者后顾之忧，使病人与家庭双方受益，充分化解医疗服务供给方和需求方在就医上出现的“矛盾”。

2、提升基层医疗水平，提高乡镇内就诊率，实现乡镇健康“第一道守门人”的现实需求

阜阳市颍泉区共有11家乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心，而3家中心卫生院中的一家是二级综合卫生院，其中配备CT的有4家，具有执业医师资格的共有425人。这完全可满足周边群众的基本医疗卫生服务。

对于临床路径清晰，治疗方案明确的常见病和慢性病，乡镇卫生院或社区卫生服务中心完全有能力诊治，况且承担常见病和慢性病的诊治任务也是基层医疗机构的功能定位。但是，当前城市县级和三级医院不断扩张、建设新区，过度追求规模化，并借城市医联体和县域医共体虹吸基层常见病、慢性病患者，再加上分级诊疗制度的不完善，乡镇医院的“第一道守门人”作用逐渐弱化，导致颍泉区2018、2019年乡镇外就诊率高达84.43%、86.12%。

乡镇卫生院或社区卫生服务中心为求生存、求发展，当下急需医疗或医保部门实施一种新型的医疗服务模式和支付方式去破解这一现象，引导常见病、慢性病患者向基层下沉/回流，不断提高乡镇内就诊率。

3、完成“十三五”深化医药卫生体制改革任务的现实需求

2020年是“十三五”时期我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度的关键时期。当前，深化医药卫生体制改革已进入深水区和攻坚期。深化医保支付方式改革，健全医保支付机制和利益调整机制，提高医保精细化管理水平，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力是《安徽省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》2020年的重点任务。

4、建立管用高效的医保支付机制的现实需求

建立管用高效的医保支付机制是深化我国医疗保障制度改革的重要组成部分，更是民生保障的体现。实施日间病房下的慢性病门诊支付方式改革，患者无需进行办理住院，只要在门诊办理，就能享受到住院式的治疗服务，省去患者的床位费、护理费、监护费等医疗支出，减轻病人的医疗负担，减少医保支出压力，充分体现了医保支付的“管用高效”。

基层医疗机构在乡镇不仅承担着基本医疗卫生服务的责任，同时还承担着医保政策的推广与落实，若医保部门与其仅仅停留在医保定点协议关系，很多医保工作得不到医院的支持和配合。相反，医保部门应从实际出发，结合医保政策和基层医疗机构的功能定位出台一些促进基层发展的相应医保支付政策，将增强基层医疗机构和医保部门的粘合力，有利于医保工作的开展。

三、政策现状

随着人们生活水平的提高，居民的健康意识不断提升，群众的医疗服务需求日益增长，尤其是慢性病患者，因其治疗周期长，往往需长期持续治疗，但现行的门诊统筹政策的待遇水平普遍较低（门诊的医保支付限额偏低、支付比例也不高），难以化解慢性病患者门诊费用负担。

相反，医保政策对住院提供了相对较好的待遇保障，从而会促使慢性病患者因门诊补偿不合算而产生 “为了报销而去住院”的行为，导致住院率攀升和医保基金的无效支出增大。在这种背景下，探索实施的慢性病门诊单病种，无疑对控制住院率和减少医保无效支出起到非常重要的作用。

2018年，颍泉区慢性病门诊就诊量高达165448人次，医疗总费用7660万元，医保基金支出5393万元，同比人次增加2.33倍，医保基金支出费用增加1.62倍。