“生态医工”连载三:采购管理生态和器械研发生态

2020
06/22

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周丹 / 健康界
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国产研发产品怎样实现弯道超车,首先是研发生态链要打通,形成积极有效的研发生态平衡,其次要利用当前新兴产业如移动通讯,物联技术等形成有一定客户定制的产品。

五. 采购管理生态

医疗设备采购目前是相对稳定的一个生态,按对设备信息量掌握的多少排序。企业自然是掌握全部设备相关信息的,他们首先会把设备信息有选择性地介绍给临床,重点是临床应用方面信息,同时也会相应地给医工介绍相关的信息,主要用于招标前的比较,所以又更“精炼”了些,自然到招标办公室可能信息量获取就更少了,他们主要信息来自临床和医工人员的介绍(比较表)。

现阶段设备采购不单纯是个具体业务了,而是成了一个各方关注的敏感事件,在许多医院都把合规放第一位,这也是必然的,但由于设备采购设计因素很多,要买到合适的产品还会涉及到使用环境、技术整套使用人员素质能力等等,有时就会出现在非常合规、流程下采购到的设备不适用的问题,而且据了解比例还不小。当然理想结果是采购到的设备既合规又合理使用,这就需要这个小生态处于合作与博弈的一个相对平衡状态。或者说有合作也有制衡关系,才有可能在机制上保证采购的合理性。这会引发另一层面的问题,可能更需要引起重视的,那就是监管与效率之间的关系。一般来说,监管多了效率就低,反之亦然。但不管怎样一个平衡状态,关键的一点很重要,那就是尽量收集更多的设备信息,特别是非产家提供的信息,尽量打破院内和院外信息不对称问题,要做到这一点医工部门功夫应该下在平时。

(1)院内人员包括临床和医工人员肯定是要接触产家的,不然就无法了解产品和公司情况,但必须有度。勾肩搭背,你中有我我中有你是违纪的,但离了八丈远正常信息都没发传递也不行,所以在新出版的医疗技术管理书中提出院内人员和产家的关系保持“一只手”的距离“one arm arange”。我想这也是保持这个小生态平衡的一个基础。

1. 生态众生相

1.1   企业:设备销售对企业来说是核心业务,也是生存之本。国内外医疗设备企业在设备营销上都有许多对策,尤其是些跨国公司都有百年以上的市场销售经验,对中国市场,包括医院、医生、医工部门领导都有十分清楚的了解,甚至内部建立档案,相反买方(医院)其实对企业情况并不十分了解,这也是另一层信息不对称。

八十年代初,进口医疗设备开始进入中国市场至今三十多年,也可以划分三个阶段:第一阶段,头十年,国内还处于“短缺经济”时代,对进口设备还是非常推崇的,也是因为刚打开国门不久见识少,那时候医院可以说在资金非常紧缺的情况下,国家外汇也很紧张状况下进口了许多设备,说不上品牌,甚至价格也因为可选择少也是虚高的,那个阶段进入中国的产家生意还是比较好做的。当时临床对设备的认识还暂留在比较粗浅的程度,医工部门还在成长阶段,也没有专门的招标采购部门,所以还谈不上平衡的生态。

九十年代后期以后的十年,产品可选择性增加了,市场竞争也开始激烈,用户对设备的认知也逐渐在提升,产家在市场、营销、售后等方面也逐年成熟,采购的生态基本形成。

最近十年,医疗设备市场有以下几个比较明显的变化:一是医改,特别是分级诊疗,医疗资源重心下移,县级医院成建设重点,城市大医院限制规模;从设备市场角度讲常规设备需求增强,但也不可忽视大医院的正常更替能力,尤其是因为技术寿命引起的更新周期缩短(因为多年建设,大医院的设备体量大,市场也还是占大头);二是在应用层面,以前专用设备的专科化使用力度加大,比如CT、MR、超声等大量进入临床专科。此外,独立的医技中心如检验中心、病理中心、影像中心等建立市场也不小;三是国产设备发展很快,已经开始在高端设备和进口设备领域展开竞争;四是最新修改的《医疗器械监督管理条例》将大型设备配置目录改为国务院管理审批,由非行政许可改为行政许可,大型设备销售市场竞争会更加激烈。所以,未来因为市场竞争更加充分,信息不对称情况会减弱,应该更有利于采购生态的健康和平衡。

1.2   临床:对临床科室来说,先进设备的引进不仅仅是解决了常规诊疗问题,更重要是对本学科专业水平的提升,跟引进新型耗材一样,引进一台先进的设备等于引进一套先进的技术,所以科室特别是科室领导对于引进设备都是十分重视的,尤其是最新上市的设备,因而他们对本领域的设备情况特别是临床应用情况最为熟悉,这是医工人员比不上的,需要经常和医生们讨论沟通。但临床引进设备时也要注意风险:一是由于科室领导没有什么引进后的经济成本压力,可能会求大求新而不计成本;二是对刚上市的新产品认识还不足;三是设备引进后对环境的需求考虑不足。这些都是需要医工部门加以支持帮助的。

1.3   招标办:招标办公室工作的核心就是按流程采购,按招标原则办。但他们的“痛点”在于“性价比”的性能比较怎么能定量化,因为这个“痛点”的存在,出现许多合规情况下出现不合理的结果。比如说都以最低价中标,结果设备到位后,相当比例到临床后不适用甚至不用,其实这种最低价中标至少经济上是没有意义的,但招标办要按规则办,这是刚性的。这里面也包含怎么样考核招标工作绩效的问题。假如仅仅以降多少价格或节省多少预算经费作为唯一考核指标,那可能就没有人会关心实际使用中浪费了多少。所以考核招标工作的绩效应该是设备使用效果评价,这些评价可以包括经济指标和技术效果两部份。

同样政府层面的设备招标因为离临床更远,同样的问题可能更为突出。由于工作目标的导向性,也由于政府部门事务性太多,一般都导致引进周期长,最主要的还是满足临床需求方面很难统一。表面上看好像集中招标量多降价多成效大,但实际看,周期长,需求满足不够导致的损失也会很大。比如超声引进,大医院一台彩超快的半年就还本了,一台CT还本期也就一年左右。所以不算资金成本损失,设备损失的机会成本可能远大于招标降价的数额,当然这只是算经济账,假如有办理能又合规又合理地购置设备就是一大突破了。政府采购的重点更多地应放在提供平台和监管。

2. 医工的策略:设备采购是医工部门一项重要工作。尽管有些医院已经实行采供分离,但采购人员还是差不多是医工背景的,和医工部门有着天然的联系。尽管有些结果主要听从了临床的意见,但从院领导的眼里,医工部门从中起的作用是不可或缺的。采购剥离对医工学科建设总体是有利的,可以避免医工部门学科带头人因为采购岗位要定期轮换,而影响学科建设,但一定要认识到业务的剥离并不等于学科的剥离,采购技术作为亚学科还是有很多课题需要去研究去探索的,尤其是现阶段即合规又合理地采购设备就是很重要的研究方向。主要有:

一是开展技术评估,这在欧美医院医工是开展比较好的。医院采购流程中设定了技术评估的必选项,现在我们的难点是医工部门开展的技术评估临床的认可度,所以在平时就要和临床医生多沟通,尽量达成共识;

二是应该建立用后评估制度,对一些新产品,特别是一些单一来源的产品应该在一年后开展用后评估,以尽量减少采购风险;

三是控制好环境标准,包括气、电、电路、物联标准,无线网等,作为尾款支付重要标准;

四是供应商评估,尽量在平时做,和具体采购业务分离。

五是从价格采购转向价值采购,核心还是价值的量化问题;

六是对采购的产品实行分类管理,可以根据实际应用情况分战略性设备,关键性设备,常规设备等,制定不同的采购策略。

3. 学科与产业

3.1 采购管理是该亚学科的基础理论;

3.2 引入价值工程,对设备按类别形成价值量化业内共识,这种共识包括临床和医工的共识;

3.3 引进或建立类似ECRI的设备和OEM平均社会价格目录

3.4 采购第三方咨询机构会不断出现,这些咨询机构可以帮助审核预算计划,也可以参加技术评估甚至参与招标谈判等。

六. 器械研发生态

十八大以后,政府实施全面“小康”战略,提出“没有健康就没有小康”,健康产业受到前所未有的重视,政府对医疗器械的研发投入逐年加大:投入的模式也在不断改进,显著特点就是以产业化为主要目标,因而器械的研发生态就成为起关键作用的创新平台。医工部门在医院中和临床一起作为研发生态中的一环,应该依托这个小生态抓住机遇定好位。

从产业化的角度看企业处在这个生态的“虎”头位置,是形成创新研发的主要推手;智力资源主要集中在大学和科研院所,而临床和医工是最终产品落地的关键一环,同时医疗机构也是创新的发源地。目前,器械研发生态正在形成过程中,有些环节有待理顺,相应的法规也会不断出台,这时医工部门在科研方面的发展是个很好的机遇。

1. 生态众生相

1.1 企业:前面说过企业是器械研发的主要推动者,而这种动力主要来自市场竞争需要,因为作为企业以利润为最重要的导向。

作为一些医疗器械跨国公司,研发投入很大,一般占收入的10%以上。一般情况下他们会根据市场客户对手的情况投放新研发的设备,同时储备一代新的设备,研发一代,预研一代,这样的梯级配置才能确保市场竞争力;同时这些公司在医院都设有许多研发基地,这些基地并不仅仅是持个牌子的,是双方工作人员每天都在临床一线一起工作,研究发现问题并产生新的解决方案;所以这些大公司的产品研发策略是四级研发梯级设置,因而能不断推出新的产品,他们遵循的是战略性的研发策略。

国内企业最近几年在国家政策引导下,设备研发进展迅速,已经开始在高端产品层面与传统的国外大品牌竞争,在一些中档产品上已经有些国产品牌显示出竞争优势。如联影、东软及迈瑞、谊安等。他们用不到30年时间超过国外100多年发展历史。目前,国内产品的研发优势主要有:一是政策利好;二是国内制造业强大;三是新兴产业如移动通讯、互联网技术等发展水平高。但短板也是明显:一是研发底子还不厚,大部分还处于跟踪仿制阶段;二是研发生态没很好形成,后劲乏力,这里包括科研院校的资源没有得到很好利用,关键是临床和医工是个短板。国产研发产品怎样实现弯道超车,首先是研发生态链要打通,形成积极有效的研发生态平衡,其次要利用当前新兴产业如移动通讯,物联技术等形成有一定客户定制的产品

1.2 院所:相关学院和科研院所是医疗器械研发主力军,他们对研发项目是很有积极性的。但通常的问题也集中在两个方面:以示对研究有热情,对产品转化不关心;二是对研究技术水平关注,对未来投放的市场不关注。问题也是大家都清楚的:一是内部绩效考核机制问题,二是长远的利益上并没有和产品有机捆绑。

在刚结束的2017年两会总理报告中,后一个问题有望得以解决了,院所的科研生产力能有效地激发起来,将对国产医疗设备的研发起到巨大的推动作用。(2017年两会总理“政府工作报告”:(四)以创新引领实体经济转型升级。改革科技评价制度。切实落实高校和科研院所自主权,落实股权期权和分红等激励政策,落实科研经费和项目管理制度改革。开展知识产权综合管理改革试点,完善知识产权创造、保护和运用体系。2016年开始政府陆续出台了《关于进一步完善中央财政科研项目资金管理等政策的若干意见》、《关于实行以增加知识价值为导向分配政策的若干意见》、《关于深化高等教育领域简政放权放管结合优化服务改革的若干意见》)

1.3 临床:纵观医疗设备的发展历史,许多重要的设备如CT、MR、电镜等最初的发明者都是医生。医疗器械的研发来源于临床又要回到临床进行验证,所以临床是研发生态极其重要的一环,特别是在国产设备要进入创新阶段“弯道超车”,临床很可能是一个短板。这个短板主要体现在三个方面:一是对器械研发积极性不高,一方面是大医生临床业务确实很忙,另一方面研发产品出成果不如引进新材料新设备出成果快;二是知识产权保护和长期激励机制还没到位,个体利益得不到保护;三是知识结构性短缺对创新不敏感,或者说第一时间产生的“灵感”不多。前两条相信随着时间的推移都能得以解决,但第三条的存在却是短期内难以弥补的。这种短缺主要还是医学教育体制引起的,在医学生进入大学一直到博士毕业,基本上与理工科绝缘,这种教学当然也是符合医学生临床模式培养规律的,但短板也很明显,那就是缺乏跨学科创新型的思维能力。美国医学生在上医学院之前要先取得其他专业的大学文凭并修够医学院要求的学分,四年医学院毕业的授医学博士(MD)学位,这些医学生除了临床能力外还有多学科的背景,而学科交叉是最能形成创新性成果的;如CT的发明者应该是具备很强数学天分的医生,MR的发明者应该是对物理专业很熟悉的医生。

国内某大型国有医院有两位院士的成功经历也印证了这一点:一位是从事骨科专业的工程院院士,获得过国家科技进步一等奖,他本人在上医科大学前曾在清华大学读过两年预科,而他获国家科技进步一等奖的其中一个核心技术是充分利用了记忆合金的物理特征研制新型骨关节。另一位是激光医学领域的科学院院士,她是临床出身,但用了七年时间师从物理学家学习理工科方面的知识,从而透彻地掌握了激光物体特性运用于临床,这种应用水平已经是创新性应用,对改进产品甚至研发新的产品提出了自己的关键性意见。一般医生只能根据现有的设备做些常规性临床治疗工作。

这种短板不是短时期能弥补的,现阶段一方面企业应该直接在临床建立基地,研发人员进科室;另一方面要着手尝试创新医学生培养模式;其次就是要发挥好医工部门的作用了。

2. 医工的策略

科研对大多数医院的医工部门来说都是弱项,甚至是缺项,原因各有不同:有学科带头人重视程度的问题、技术能力问题、方向选择问题、研究平台问题等等;但要把医工部门当学科建,科研还是不可或缺的,科研的作用不仅在于提升学科发展水平,同时也是人才培养的重要手段,有条件的单位还是要做一些科研方面的工作,选题建议可以从以下几个方面入手:

1) 依托科研生态参与国家级或省级的大项目,医工部门重点在临床试验,而其中的测试标准及测试平台的建立应该是医工部门的任务;

2) 围绕本学科医疗技术管理(HTM)展开学术研究,特别要注意的是要依托各生态展开,这些从解决本职工作上的业务问题入手很有可能滚动成大的课题;

3) 和临床一起做些创新性的工作。其中包括现有设备改进,甚至定制器械等,但必须是在体制机制上跟临床深度融合,否则“医工融合”会成为伪命题了;

4) 科室内部展开的小课题,包括医院需要的定制装置都应该花点时间动手去做。工程师通过这些小课题自身能力会有质的提升,因为维修工作以结果导向,甚至可以“知其然而不知其所以然”,但做科研不一样,须知其所以然。所以我们在行业中也看到一些有过科研经历的工程师水平提升很快,特别是适应新设备的能力;

5) 有条件的医工部门可以考虑成立面向行业的专业实验室,如武汉协和医院的人因工程实验室,还有专业测试实验室等,对外承接科研项目;

6) 争取和临床成立国家获省部级的器械临床试验基地,(2017年5月19日国务院总理李克强签署第680号国务院令,公布《国务院关于修改<医疗器械监督管理条例>的决定》。主要内容一是将大型医疗设备配置由非行政许可变为行政许可;二是将医疗器械临床试验机构的资质管理由许可改为备案,并增加医疗器械经营企业、使用单位的负责情形)但要特别注意的是,这种基地应该设在临床,医工作为联合单位和管理部门。如果脱离临床,这种试验基地是很难运行下去的。

3. 学科与产业

3.1   人因工程学应该是该领域的基础理论;

3.2   因为研发生态的不平衡,会有一些第三方的转化中介和临床试验中介出现;

3.3   国产设备应该借“一带一路”东风走出去。

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关键词:
医疗设备采购,医疗器械研发,分级诊疗,医学教育体制,医疗技术管理

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