“生态医工”连载一：绪论和供应链生态

关于本系列文章作者：周丹，高级工程师，工商管理博士，ACCE国际认证临床工程师，曾任职国内多个学会的领导职位。在三甲医院多岗位工作了三十多年。

一、 绪论 1.问题的提出 2.方法与思路 3.文章导读

二、 供应链生态   1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

三、 质控管理生态 1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

四、 售后服务生态 1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

五、 采购管理生态 1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

六、 器械研发生态 1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

七、 医工职业生态 1.生态众生相 2.医工的策略 3.学科与产业

八、 结语

九、 致谢

一. 绪论

1. 问题的提出：医工通常是指医院中从事医疗器械供应、管理、采购、维修工作的人员。也有简略地把医工指医工部门。

医工部门有学科吗？当然有，在国家学科分类目录中，一级学科生物医学工程下设置了二级学科：临床工程。行业中一般认为临床工程是生物医学工程在临床环境中的应用，这句话应该是正确的，但后面的理解都出现了逻辑错误：因为医工部门的学科是临床工程，所以临床工程也只为医工部门所有，跟院内院外的其他组织无关。这个概念相信在同行们的脑海中也是烙印很深的。

中国医工行业发展三十多年，特别是近十年发展异常迅速，学术活动几乎每周都有，也有很多突破，包括业务形态上的，和一些事关学科基础性的工作。比如说发布“临床工程白皮书”，授权翻译WHO的医疗技术系列，编纂医学工程术语词典等。但学术的空前繁荣背后总觉得少点什么。如同在海边，一片海浪过后，沙滩上也没留下什么有价值的东西。有机会深入思考这些年医工行业的发展，检视这些年和行业的同行们一起走过的路，一方面为我们十年来一起奋斗过来的成绩感到欣慰，另一方面也在为医工学科后十年甚至更远的发展忧虑。归根结底还是要回答好一个人类共通的哲学命题：“我是谁？”“我从哪来？”“我到哪去？”。把这个哲学命题映射到我们行业就是：我们的学科是什么？怎么形成的？未来应该怎么发展？由此产生下面几个问题：

问题一：国家学科分类中临床工程没有出现在医学学科分类中，这就形成了第一个“两张皮”

医学分类中医工学科是往“卫生技术”靠的。这样的结果是医院的医工部门在继续教育、科研立项、晋升职称等学科发展必备要素中习惯性被遗忘，学科发展缺乏支撑条件。但也有好的一方面就是临床工程这个二级学科已经存在了，这对学科发展是个很有利的条件。因为要重新开始申请设立二级学科是非常难的一项工作。医院中有许多学科成立50多年了也是刚刚设立二级学科：如临床检验、临床输血等。有了这样的二级学科就可以招专业学位研究生，更重要的是可以在这个二级学科的旗帜下融合医学其他相关专业，如信息、医技等。通过大量的整合进一步推动在医学学科下列入临床工程二级学科。所以对医工来说，就是怎样扬长避短、怎样把“两张皮”融合的问题。这个问题不解决，学科进一步发展会进入瓶颈。

问题二：从事的业务工作和学科建设“两张皮”

学科发展的普遍规律是先有业务后有学科的，也就是说学科产生于具体应用中，是在解决某些业务问题过程中产生的，进一步发展学科又是为了更好地解决业务中产生的新问题。学科从实践中来、到实践中去形成一个闭环，也产生了学科建设的动能。但医工科的业务工作和学科（临床工程）产生并不同步。我们目前是想从业务工作中提炼出学科的基础理论，这条路事实上是走不通的。比如想把可靠性工程中的失效曲线引入医疗设备维修，由此想判定预防性维修的间隔等，但事实上是故障曲线画了一半，机器淘汰了，觉得搞些学术研究对工作支持不大；另外，耗材的分类编码问题是行业内十分关注的，也是院内耗材分类管理的基础性工作，但就仅限于医院内部的环境根本没法做，因为要满足院内耗材一般管理需要，其实普通的编码就可以了，甚至序列号就行，但更多的管理需求就无法满足了。

这些状况的存在直接导致的问题就是做学科的动力不足，或者做的学术研究跟从事的具体业务无关，这样对学科发展不好，业务也进步不大。

问题三：自身业务工作也存在“两张皮”的现象

具体表现在，应该包含在医工业务范围内的工作流程不通、不顺畅。比如说院内物流一体化可能就会遇到临床保障点的“坎”，如手术室、供应室等二级供应点；再如质控应该覆盖“全员、全面、全程”，但事实上占大头的临床应用质控医工部门很难插手。业务层面的碎片化也是直接影响学科发展的原因之一。

2. 方法与思路：以上这些问题的存在是阻碍医工学科继续前行的障碍，应该认真思考厘清，否则不但学科难以发展，生存都会受影响。

本系列文章针对以上问题想从整个行业的角度进行分析，并模拟计算机断层（CT）的方式，对每个医工具体业务延申的相关行业进行剖析，希望能找出我们医工学科定位的关键点及和其他行业的关联性。所以这系列文章其实可以叫医工行业，但一说行业总觉得就要有行业“领头羊”，最后还是觉得“生态医工”挺合适。提到生态，大家自然会想到大自然里的生态，想到“大鱼吃小鱼，小鱼吃虾米”。但这里指的行业生态更多的是“平衡、和谐”，有竞争但非暴力，有博弈但更多是合作，更多的是相生相伴、共同发展。

按照断层所有医工业务的方法，每项业务都会形成自己的子生态，所有子生态医工的集合就是医工目前所处的状态，由此希望能找到问题的答案。

3. 本系列文章导读：根据上面的思路，我们把医工所有的生态分为：供应链生态、质控管理生态、售后服务生态、采购管理生态、器械研发生态、医工职业生态。为了增加可读性，我们借用了民间游戏时用的“老虎、鸡、虫、棒子”。老虎吃鸡，鸡吃虫子，虫子吃棒子，棒子打老虎，这样一个循环也是某种意义上的生态概略图。我们把各业务子生态中的主要节点以这四种元素表示，中间有的有联系，但更多的是为了表现直观些。

首先对子生态进行概述，主要是为了描述各生态众生相以及节点之间的关系；其次会介绍各节点在生态链中的作用和地位；医工单独列出，因为这是本系列文章的重点，在子生态众生相分析完后提出医工的策略，主要是为了针对问题三；最后是学科和产业，这一块先提出学科的基础理论和未来学科学术研究方向，这些方向希望能解决问题二的“两张皮”的问题，这些学术方向也可能会产生新的产业，也是考虑到照顾生态中其他的节点所关注的问题。最后的结论当中会试图回答问题一。此外，在医工的策略部分主要分面向省级大医院的医工科和面向地市以下医院的医工科，因为全国医工科发展水平差别比较大，区域性的差别也很大，只能做这样粗略的区分，最终还是要根据本部门所处的环境因地制宜选择最适合自己发展的策略。

二. 供应链生态

图片来源：周丹 生态医工

供应链这里特指耗材供应链。其生态主要由生产企业、物流公司、医工部门和临床医护人员组成，并按供应顺序排列，当然这种排列也出现某种程度的“相生相克”现象。目前的供应链是不稳定状态，主要是很多环节是不通的，后面会详细叙述，但供应链的管理对医院耗材质量控制至关重要。医用耗材，特别是植入性高值耗材的质量控制无法用传统的检测方法逐个检查，只能依靠对供应链的管理保证质量，也可以说供应链是确保耗材质量的生命线。

理想的供应链生态形成应该满足以下条件：1）有统一的分类编码，这是基础；2）企业提供的价格公开透明；3）供应链上所有的信息能及时准确获取并且能共享；4）医生使用耗材可以根据病情自主选择，但行为受到约束。从这四条看，供应链达到理想生态还有很长距离要走。但只要找准方向，“彼岸”总是能达到的。比如说耗材分类编码问题，已经有不同的社会组织包括政府、企业参与做了很多尝试，但仍然还没有妥善解决。都清楚耗材的分类编码是要满足需求的前提下的，但需求目标太多，对满足需求的急迫性和动力是不一样的；就分类编码的需求方涉及上述生态节点外，还有药监部门、注册、医保报销、招投标等。如果所有需求都去分析去试图满足，那最后的结果可能还是会导致落地难。从我们列出目前的供应链生态看，各节点需求是最迫切的，他们每天都在供应链上工作，也是最有可能落地的，供应链分类编码落地后再考虑和其他部门对接。因为供应链上的耗材分类要求毕竟比其他部门的要高，向下兼容容易。所以这也是为什么医工部门单独做分类编码总是不成功的主要原因。

1. 生态众生相

1.1 企业：对企业来说要完成耗材销售任务最重要的三个环节：进入医院、让医生多用自己的产品、尽快拿到应收款。通过政府或院内招标等方式进入医院耗材供应目录只是走了第一步，更重要的是让医生用，因为目录中一般有可供选择的其它同类产品，当然用完后的及时结算也很重要。所以对企业来说，从招标开始就进入供应链了，但因为目前的供应链还没处于理想状态，实际上的交易成本很高，这也是耗材价格虚高的重要原因之一，当然也不排除有价格垄断的因素。对企业来说，他们对供应链都有以下诉求：

1) 希望能及时精准地知道用户的库存和使用量。这个数据企业基本是了解的，但目前的数据来源主要靠代理商跑医院获取，这样造成供应的不精确不及时，只能选择增加库存（一般情况下不会冒断供的风险），压货多意味着运营成本上升。

2) 希望医生能多用自己企业的产品，这背后意味着大量的销售和市场成本，这是比较大的一部分成本。

3) 结算周期长；一般医院高值耗材都是寄售制，就是先用后付款，而付款的流程要经过现场审核、出入库、计价、各级审核、财务审核等环节，周期比较长，这无形中又增加了交易成本，主要是资金成本。从以上三条看，其实代理商的利润部分倒是小头，代理商主要就是充当物流商角色。

1.2 物流：我们这里主要指专业的第三方物流。目前主要有两种模式：一种是自己同时也是企业，另一种是纯粹的物流商。在理想的供应链状态下，第三方物流应该是会发展很快的，但因为“最后一公里”的原因事实上在相当长一段时间会有一个爬坡期。主要原因，一个是从企业角度，他不仅需要送货的物流，更需要有人经常跑医院，了解库存用量、结账，还有拜见医生，这些是第三方物流做不了的；此外，企业特别是那些跨国大企业希望用的物流是全国性联网的；再次，物流要打通医院内部“最后一公里”难度很大，主要问题是分类标准以及各医院信息系统兼容问题，所以目前开展SPD并不十分成熟，应该根据医院实际情况制定不同的物流配送方案，甚至是一些混合方案。比如说代理商的使用，一些专业物流平台的使用等。还是需要因地制宜地分析当前医院的物流实际情况，包括院方改造物流的动力和积极性。由于寄售方式及随意拖延付款的情况存在，很多院领导对改造院内物流积极性并不高，更多的考虑可能还是在于堵住内部耗材的“跑冒滴漏”和防止内部发生违规事件。

1.3 临床：临床医生对于耗材的应用是很重视的。一方面是常规诊疗需要，另一方面耗材还是新技术的载体，或者说引入一种新的耗材相当于引入一项新的技术，耗材特别是高值耗材对推动临床诊疗技术的发展起到关键性作用。

尽管把医生列在供应链生态中，但事实上供应链在运行过程中医生基本是不参与的，他们只需要在规定的时间和规定的地点拿到他们想要的耗材就可以了。之所以说“基本”不参与，主要是指未来大数据需要的把耗材计入电子病历中，但这也可以由台下护士帮助完成。医生与供应链中的作业层面没什么关联，但事实上医生的行为却对供应链起到决定性的影响。如同有的专家说的，医改不改到医生，不触及医生的改革，医改也不会真正成功。比如说用药的问题， 真正价格虚高是因为医生选择性用药，而流通环节的利益并不大，也是可视的。耗材供应链也一样，医生有耗材选择权，厂家就很难彻底离开代理商，专业物流就很难进入，链条打不通，厂家的信息不及时也不准确。加上供应链长，价格也很难下调。所以说供应链离理想生态还有很长的路要走，其中最难的就是临床合理使用耗材这一关。

医生对病人的诊疗效果负责，也是对病人的生命负责，应该有耗材使用的选择权，这方面谁也没法替医生做选择；但同时必须有激励与约束机制。先说激励，美国有些医院（包括中国台湾）对医生的薪酬实行费本制，简单地说在单病种（DRG）医疗保险可付费的框架内，假如医生处置完还有结余，那结余部分医生可以有部分作为自己的收入，相反超出部分要自己付钱。这里面尽管没提到耗材使用问题，但显而易见，医生的耗材选择是有激励也有约束的。美国医生收入高，耗材在同他们年薪比较只占很小部分，违规成本太高。如果医生真的在耗材使用上做了违反职业行为的事，他们的医师协会会出面处理，最严重的可以吊销医生执照。我们国家医改正稳步推进，包括DRG推行，多点执业等等，但路还是挺长的。比如就行业协会的作用看，就很难像国外一样可以影响医生的职业生涯。我们的医生大多都是体制内的人，要真正成为社会人还有很长的路要走，行业协会也是体制内的社会团体，也没权利对医生行为进行处罚，况且现在主旋律还是维权。依靠医生所在的组织处理估计是当前约束医生行为的唯一出路，这样问题就集中到什么是合理使用耗材上了。

2. 医工的策略：当耗材供应链达到理想的生态平衡时，医工部门在耗材管理方面，除了合理使用耗材监控等方面，在供应链上只做进销存动作就可以了，主要是监控运行情况。假如未来智能化发展到位，这种进销存动作都可以省略。

但现实是“骨感”的，因为离理想生态还有很长的路要走。反过来说医工部门在“路上”还是大有作为的，这也是我们的机遇，为达到供应链的理想生态做贡献。

首先要着手研究合理使用耗材的问题。2017年药品已经普遍实行零差价，估计耗材零差价也很快推行，已经有省市在试点。药学发展得早，跟医学是同步的，合理用药问题解决方案比较成熟，药品零差价后药事费提升，药学部门能很快转型。而医工呢？耗材零差价马上就会实施，合理使用耗材的研究还没起步，这也将是医院比较大的经济损失，对医工部门来说就是失去一次很重要的学科发展机遇。应该怎么去做这件事？首先要将耗材使用跟病种挂钩，这样可以先统计到医生个人使用耗材的精确数字，在什么病种使用了什么耗材就很清晰了。后面就是同行专家的一致性评估了，也可以用大数据进行评估，但这样又反过来要先解决老问题：分类编码。

其次要整合院内物流，以理想生态作为目标，大概有以下几种方式，但最终还是要因地制宜去做。

模式一：特大型医院或医联体比较紧密的中心医院，药品耗材年消耗量超过50亿的，可考虑在院外合适的地方设立独立的物流中心。这样的物流中心本质上是医院的中心库房外迁，可以降低供应上的复杂程度。医院和物流中心用专线连接，使用医疗网，物流中心的业务范围甚至可以扩大到消毒供应、被服洗涤等，可以委托专业的物流企业管理。

对于供应目录内的耗材（包括药品），厂家可以租赁物流中心的货架，实行精准补货，物流中心对对院内的一二级库房和科室小器械柜、小药柜也实现精准的补货，这样就实现了最短供应链。这个方案落地的可能性也大，但前期建设周期长，投资大，要选择好合作伙伴。

模式二：在信息化基础比较好的医院，可以选择物流公司配送。这样可以通过专业物流公司的一体化整合统一标准，统一流程。但阻力也是显而易见的，关键是涉及项目归并，会牵扯到个人利益，还有内部信息接口等也是比较大的问题。

模式三：在完成院内供应部门整合后，将订单统一发布到设在院外的共享网，企业看到自己的订单后，按传统的方式配货。这比以前常用的打电话要求送货的方式要及时、精准。

模式四：对规模不太大的医院可以考虑挂靠医联体物流统一配货，在内部整合上尽可能把供应室、手术室库房等整合到中心库房。

对大型医院来说，类似手术室、导管室、内镜中心等二级库房的归属问题，因为专业的要求完全归医工部门并不是很好的选择。比如手术室，大医院几十个手术间现场供应量大，术中复杂导致供应耗材品种复杂，需要有医学背景的人员负责手术室物资的供应以确保医疗安全。但因为本身的工作又跟物流专业更密切，类似手术室的库房行政上归手术室为好，但从事二级库房供应岗位的应该有岗位资格认证，业务上接受中心库房的管理。导管室、供应室等也应该是这样。这样的问题许多医院都存在，问题关键点是医院现代化程度越来越高，分工越来越细，原有的医护技人员分类已经满足不了现代医院人力资源管理需要了。

2017年5月9日，德国就业研究所公布年度调查报告。报告调查了经济领域的8000家用人企业。数据显示，德国空缺工作岗位在2017年第一季度创下历史新高，达106.4万个。在这些空缺岗位中，64%要求就业者具有相应的职业培训认证，16%要求大学毕业学历，剩下20%则对就业者的培训背景无特别要求。

这条消息披露了德国无论是制造业还是服务业保证品质的核心是拥有一支职业技工队伍，而其中的岗位资格认证是制度保证，岗位宁缺毋滥。德国医院中，手术室的器械技师和供应室的技师都是要经过岗位资质认证才可以上岗的。

3. 学科与产业

3.1 供应链管理是这个专业的基础理论。

3.2 要研究的方向首先是耗材的分类编码，关键切入点是从哪落地？或者说先满足哪些方面需求？确实以往的实践经验告诉我们：编码容易，落地难。也印证了管理上的“制定政策快，执行就难；制定政策认真仔细，执行就容易”。分类编码应该首先从供应链各节点开始。

3.3 其次是合理使用耗材的方案，包括临床医生耗材使用的激励约束机制研究，各专科“耗占比”合理化研究等。

3.4 全链条数据链整合，这应该是可行的。在解决好分类编码问题后，针对一些大的用户和企业，加上物流企业可以开展供应链上耗材全程追踪，利用区块链技术实现数据共享。

目前，国家全力推进一带一路建设，这项伟大工程总结起来有两个重要特点：一个是目标，即“通、融、荣”，就是先依靠基础建设联通，后融合运营，最后分享成果；另一个是推进方法，即“点、线、面”，由点联成线、由线扩大到面。这两点对于供应链生态的整合很有指导意义。

区块链技术的诞生，源自对各为“拜占庭将军”的计算机科学问题的求解。通俗的讲，就是在一个由相互缺乏信任的节点组成的网络中，各节点如何达成可信共识的问题。通过引入“竞争-验证-同步-竞争”的动态循环解决问题，区块链技术最终成为允许个体不经过第三方认证而开展有效可信合作的新型技术平台。

3.5 将推动物联网和物流外设的进一步发展。