BMJ ：时隔5年，中国实施二孩政策后带来哪些母婴影响？

我国2015年10月宣布普及二孩政策，旨在改善中国人口增长停滞、人口老龄化和劳动力萎缩的状况。这项政策的目标是约9000万育龄女性，她们曾有过一次分娩，并在2015年10月后获准生育第二胎。但是，对于中国的二孩政策，能否产生什么影响，目前尚未有相关研究。

为了解2015年10月公布的中国普遍二孩政策与出生人口和健康相关出生特征变化的关联。我国研究人员进行了全国性、描述性的前后对比研究。该研究涉及中国大陆31个省份中的28个省份的每个县。

北京大学刘建蒙及乔杰共同通讯在国际顶级医学期刊BMJ 在线发表题为“Association of China’s universal two child policy with changes in births and birth related health factors: national, descriptive comparative study”的研究论文，该研究发现从2014年1月至2017年12月期间出生人数为67786749人; 2015年1月至2017年12月期间个人分娩信息记录中达到31786279份。婴儿出生显示出明显的季节性，冬季出生时达到峰值。

该研究纳入两个国家数据库的出生人口。自2014年1月至2017年12月期间，县级月度汇总数据为67 786 749例出生；来自2015年1月至2017年12月期间个人层面分娩信息记录为31 786 279例分娩。

该研究的主要结果计量指标为多胎母亲和35岁及以上母亲的月平均分娩数和平均比例、早产和剖宫产比例。

该研究分为两个阶段：基准期（2016年6月，政策公告后9个月）和有效期（2016年7月至2017年12月）。 2016年7月至2017年12月期间新政策的额外出生人数估计为540万； 多产母亲和35岁及以上的母亲的月平均百分比分别增加9.1个百分点和5.8个百分点。然而，年龄较大的母亲的这种增加与总体早产率的增加无关。多产母亲每月平均剖腹产率从39.7％上升1.2个百分点至40.9％，未经产母亲下降3.0个百分点，从39.6％下降至36.6％。

每月总出生的时间趋势 2014年1月至2017年12月，中国28个省的CMAD系统报告了6779万例出生，平均每月141万例（标准差0.17），显示出明显的季节性，冬季出生高峰（图1）。 绵羊年（2015年2月至2016年2月）的出生率相对较低。 在2014年冬季（2013年11月宣布有选择性的两个孩子政策之后）和2016年冬季（在2015年10月宣布了普遍的两个孩子政策之后）高峰达到最高。

图2  2014年1月和2017年12月按月分列的中国大陆出生人数

IDIR数据的代表性             

从2015年1月到2017年12月，IDIR数据集中的每月分娩次数与CMAD每月分娩次数非常相似，二者之间的相关性很高（r=0.88；P<0.001）。与CMAD的出生人数（被认为是最准确的代表）相比，在IDIR数据库中，农村（62.9%）和城市（63.8%）的分娩人数几乎相等。然而，IDIR数据库显示，在普遍的二孩政策之前，限制性政策最少的省份分娩的比例过高（84.9%），而在限制性政策最多的省份分娩的比例为69.7%，在限制性政策适度的省份分娩的比例为60.8%。

政策变化引起的出生人口变化              

在基准期内，多胎母亲的估计分娩率几乎与未产妇的估计分娩率平行，但始终低于未产妇的估计分娩率（图2）。2016年6月之后，估计多产母亲的出生率始终高于未产妇。差异分析的结果显示，在有效期内，估计每月新增出生人数为30万（95%置信区间为0.24至0.36），相当于18个月期间的总出生人数为540万（4.34至6.46）。

图3 中国大陆未生育和多产母亲按月的分娩数量示意图

其他主要孕产妇和新生儿健康特征的变化             

在基线检查时，未产妇（4.2%（标准差0.3%）和经产产妇（4.2%（0.3%）的早产月平均率没有差异（P=0.99），但35岁及以上产妇（6.8%（0.5%）的早产月平均率明显高于年轻产妇（4.0%（0.3%）；P<0.001）。然而，在随后的一段时间内，高龄母亲（相对高风险组）的增加与基线月平均水平（0.01个百分点，95%置信区间-0.49至0.46）或总体早产率的斜率（0.02，-0.16至0.11）的变化无关，在我们控制了使用间断时间序列和分段回归分析的基线趋势和季节性。按胎次和产妇分娩年龄进行的分层分析也显示，政策变化与早产率没有关联（图3a和3b）。             

2015年8月至2016年3月间剖腹产出现低谷（图4），可能是由于上述短暂的政策变化。在此期间，政府卫生部门将医疗上不必要的剖腹产率作为评估医院所谓爱婴程度的全国性运动的一个关键指标。因为低谷阻碍了分段方法的使用，我们对基线相位率和平台相位率进行简单的成对比较，以估计水平变化。在未产妇中，随着时间的推移，月平均剖腹产率从2015年1-6月的39.6%下降到2017年2-12月的36.6%（P<0.001）。经产妇女的月平均发病率从39.7%上升到40.9%（P<0.001）。

图4   2016年1月至2017年12月中国大陆剖腹产数据记录

本研究报告了我国普遍实行二孩政策后的早期情况。这项政策增加的出生率与广泛引用的预测基本一致，但总出生率没有达到最高的年度目标2000万。即使达到这一目标2000万，与普遍的二孩政策相关的超额出生对中国的长期人口未来的影响也有限，尤其是在预计劳动力在大约30年内会减少的情况下，尽管过多的生育可能会推迟许多人口统计学家预测的负增长的到来。

2019年4月，我国提供了有关婴儿和儿童保育的监管指导，以帮助鼓励和便利母亲在家庭养育儿童，该指导是否将增强对普遍的二孩政策的反应需要监测。尽管这项政策并未伴随着本研究中早产的显著增加，但作为一个剖腹产率较高的国家，还需要更多的工作来记录和确保越来越多的第二次母亲的高龄产妇的健康。需要进一步的研究，以便更细致地了解这一历史变化在中国的持续影响。

总的来说，自2015年10月宣布以来，普及的二孩政策与中国出生人数的增加以及与健康相关的出生特征的变化有关：分娩的妇女更有可能是多产的，而且更有可能是35岁和以上的女性。

参考文献：

1. Hongtian Li et al. Association of China’s universal two child policy with changes in births and birth related health factors: national, descriptive comparative study, BMJ (2020). DOI：https://doi.org/10.1136/bmj.l4680

2. 2.https://blogs.bmj.com/bmj/2019/08/21/jian-meng-liu-the-cast-of-thousands-behind-our-data/