年轻人多次丧失意识,心内科医生靠一张心电图找出真相……| 深度解析

2020
06/16

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何金山 李学斌 /  医学界心血管频道
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北京大学人民医院名家大咖解读病例,分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容。

23岁孕妈反复癫痫发作,原因为何?

原因扑朔迷离,答案即将揭晓……

一千个读者眼中,就有一千个哈姆雷特,这对文学来说可以,因为文学无关对错,但对疾病的诊断的不行,因为诊断不但有对错,还关乎人命。

患者在产后反复发作短暂性意识丧失,其实需要考虑的原因很多。

第一,我们需要去确认,她是不是真的发生了意识丧失,而后再确定,是不是发生了短暂性、能够自行恢复的意识丧失。

第二,去鉴别短暂性意识丧失的原因。

产后活动减少,高凝状态是否存在下肢静脉血栓、有无肺栓塞?产后哺乳、脱水,有无体位性低血压?产后哄娃、休息不佳、情绪刺激,有无血管迷走性晕厥?短暂性意识丧失、肢体抽搐、脑电图异常,是否为癫痫?心电图异常是否为心律失常?

错综复杂,一切都有可能,但大概率来讲,真相只有一个。

追问病史发现,患者产后恢复状态很好,母乳喂养,但是每天进水量充足,可达3000-4000 mL,心情也不错,哄娃有点累,但是没有情绪低落、焦虑和抑郁,下肢没有水肿,近期也没有觉得腿痛。

最重要的是,患者在这段集中的意识丧失之前,曾发生过一次意识丧失。这样看来,似乎肺栓塞、体位性低血压和血管迷走性晕厥的可能性并不大。

难道是心脏在搞鬼?

由于有肢体的抽搐,我们在心里会把诊断倾向于癫痫,患者也是这样认为,因而她先去看的是神经内科,神经内科完善的脑电图监测,果然也发现了异常,额叶异常放电,符合癫痫(图1),至于最后一行的心电图,虽然看似室速,但也可能是肢体抽搐导致的干扰(图1)。

图1:患者意识丧失时记录到的脑电图,提示额叶异常放电,符合癫痫的诊断。最下面一行为单导联的心电图,也可见异常。

癫痫可以完美地解释这个故事,于是进行了抗癫痫的治疗,但随后在抗癫痫药物的基础上,意识丧失再次发作。

这逼得我们回头去看,故事有没有漏洞?   

这一次她就诊的是心内科,因而首先完善的是一份标准的12导联心电图,在这份心电图上,明显的异常在于QT间期,从QRS波起始到T波终末很长,长到在T波结束时,新的P波已经开始了,用精确的数字衡量,QTc可达550 ms(正常女性<460 ms)(图2)。

图2:患者于心内科就诊完善的心电图。

看到这样的QT间期,心内科医生都很敏感,这是长QT综合征,患者没有明确的电解质异常、药物和缓慢性心律失常这些常见的继发因素,还是考虑先天性长QT综合征的可能性比较大。

这样在心内科医生的眼里,患者本身存在长QT综合征,反复的意识丧失,很可能是发生了尖端扭转性室速,尖端扭转性室速短时间内自行终止,没有进展为室颤,因而表现为反复短暂性意识丧失。

这时再去审视图1最后一行的心电图,可能并不是肢体抽搐的干扰,而是真的室速。

如何证实长QT综合征的诊断?

首先去追问患者的病史,她的家里并无其他人和她类似,出现过反复的意识丧失,她是独生子女,为她的爸妈都做了心电图,并未发现QT间期异常,而后追问她每次发生意识丧失前有无前驱症状,她仔细回忆,似乎有几次是先决心悸,而后意识丧失。

再问她每次意识丧失的情景,多数都在休息时,有几次是在和小孩睡觉,突然被其他声音“吓醒”时发作。为她安排了动态心电图监测,发现了尖端扭转性室速的证据,但是持续时间很短,当时其伴有黑曚,未出现意识丧失(图3)。

图3:随机的动态心电监测发现了TdP,患者伴有黑曚,未发生意识丧失。

幸好,孩子没事……

我们为她的小孩都安排了基因检测,提示她是KCNH2基因突变,小孩未检测到上述基因突变。KCNH2基因突变,验证了长QT综合征的诊断,并且告诉我们,她属于长QT综合征2型。这和她心电图上T波双峰,也是吻合的。

随后患者接受了普萘洛尔(非选择性β-受体阻断剂)的治疗,暂停了抗癫痫药物,QT间期较前明显缩短(图4),随访1年,未再发作意识丧失。

图4:服用普萘洛尔后,患者QTc缩短至464ms。

横看成岭侧成峰,眼睛看到的只是我们愿意相信的事实,比如脑电图的异常,有人认为起源自癫痫、有人认为继发于室速后的脑缺氧;比如心电图的异常,有人认为属于室速、有人认为是肢体抽搐的干扰。

这无关对错,人脑天然的缺陷,每个人都克服不了。而我们能做的是,面对疾病,保持敬畏,即使有十足的把握敲定诊断,还是要去想一想其他的鉴别诊断。

年轻患者的意识丧失,不要轻易放弃心源性的病因!

参考文献

[1]Liu JF, Jons C, Moss AJ et al. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal events in children and adolescents with long-QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 941–50.

[2]MacCormick JM, McAlister H, Crawford J et al. Misdiagnosis of long-QT syndrome as epilepsy at first presentation. Ann Emerg Med 2009; 54: 26–32.

[3]Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB et al. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003; 91: 1006–8, A8.

[4]da Silva RM. Syncope: epidemiology, etiology, and prognosis. Front Physiol 2014; 5: 471.

[5]Ishibashi K, Aiba T, Kamiya C et al. Arrhythmia risk and beta- blocker therapy in pregnant women with long QT syndrome. Heart 2017; 103: 1374–9.

[6]Seth R, Moss AJ, McNitt S et al. Long QT syndrome and pregnancy. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1092–8.

[7]Tan HL, Hofman N, van Langen IM et al. Sudden unexplained death: heritability and diagnostic yield of cardiological and genetic examination in surviving relatives. Circulation 2005; 112: 207–13.


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关键词:
意识,丧失,癫痫,心电图,异常

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