休克、大面积栓塞、致命喉水肿……3度上演“医院版”步步惊心!

2020
06/15

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程树亮 / 医学界呼吸频道
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棘手!

去年夏天的一个傍晚,我接到电话通知去骨科参加一例危重患者的抢救。

患者60岁女性,无明确基础疾病,左食指断指再植术后一周,下床活动后突发呼吸困难,伴有难以纠正的低血压,并短时间内发生呼吸心跳骤停,意识丧失

经过心肺复苏,已恢复心跳,机械通气,但仍处于昏迷和严重休克状态。血气分析提示严重低氧血症伴有低二氧化碳分压,心电图呈现典型的完全性右束支传导阻滞,SⅠQⅢTⅢ,V1-3导联倒置(图1),凝血四项D-二聚体显著升高。

从血气分析、心电图、凝血分析等临床资料看,诊断急性大面积肺动脉血栓栓塞症应该没问题

图1 心电图结果

骨科经治医师反复强调,患者除左食指外无其他伤情,断指再植术后即给予普通肝素1.25万U/日持续静滴抗凝,再植当天发生血管危象二次手术操查,发现吻合的动脉形成血栓,重新吻合血管后持续肝素抗凝,并嘱患者卧床,但未严格制动。

鉴于患者仍有明显的休克,有明确的溶栓适应症。简单向家属交待了溶栓风险后,给予尿激酶2万U/kg静脉滴入溶栓。溶栓效果相当不错,大约1个小时后,患者逐渐恢复了意识,血压也趋于稳定,SpO2仍在90%左右,随即将患者转入ICU继续抢救。

随后的抢救貌似顺利,呼吸支持条件稳步降低,第2天氧合已恢复正常,升压药也在逐渐减量,似乎成功就在眼前。

但化验血常规,血红蛋白降至84 g/L,一天时间下降了40 g/L。患者处于溶栓后的低分子肝素抗凝阶段,血红蛋白显著下降是并发大出血的危险信号。患者未出现意识障碍,不可能是颅内出血,而且,颅内也不可能出这么多血。胃肠减压引流胃液清亮,肠鸣音正常,血尿素氮(BUN)未见升高,最常见的上消化道出血也不太可能。也许是抗休克扩容导致了血液稀释。抱着一丝侥幸,又观察了一天。

第二天,没有侥幸,血红蛋白降到了危险的68 g/L。

笔者记起曾经有溶栓发生大腿肌间隙出血的病例,便申请了床旁超声。大腿肌间隙并没有发现,反倒是腹部超声有了重大发现:患者脾周、肝周及胰腺前有液性、液实性回声,盆腔大量积液(图2)。

图2

患者发生了腹腔出血!出血若无法控制,面临的便是剖腹探查和随之而来的“多米诺骨牌效应”。

于是紧急请相关科室会诊讨论,最后达成共识:鉴于患者生命体征平稳,剖腹探查风险高,停用低分子肝素,在严密监测下,保守观察,做好随时手术准备

接下来的一天,幸运之神终于光顾,患者的腹腔出血趋于稳定,血红蛋白开始小幅回升。但是血管超声发现患者下肢深静脉仍存在血栓,凝血分析提示存在高凝状态!而病患的血小板出现了明显的下降趋势(从入院时的292×10的9次方/L降到了152×10的9次方/L)。

治疗存在两难:不抗凝,患者有可能再次发生肺栓塞;抗凝,一方面有可能加重腹腔出血;另一方面,从血小板减少情况看,不排除患者发生了肝素诱导的血小板减少症(HIT)。

两难之际,我们决定在密切监测下采用利伐沙班抗凝,避免肝素抗凝导致的HIT。当然,依然要冒着一些出血的风险。

第一天,先试探性的用了10 mg的预防剂量。

第二天,10 mg bid。

第三天,15 mg bid。

患者血小板、血红蛋白稳步回升,腹腔出血无加重趋势,而且患者成功脱机拔管了!拔管后患者没有任何呼吸困难征象,发音清晰无嘶哑。然而没容我们来得及欢呼,拔出气管插管4小时后的患者,竟然出现了致命迟发性喉水肿几分钟内眼看着患者面色青紫,心率骤降。

所幸,抢救及时,加上运气好,再次插管成功,把患者从死亡边缘拉了回来。再次插管三天后,经纤维喉镜确认喉水肿消退后,胆战心惊地拔除了气管插管,总算一切平安。

在ICU抢救13天后,患者转普通病房。又17天后,出院回家。出院前CTA检查右肺动脉仍有充盈缺损(图3),需继续抗凝治疗。

图3

几个值得反思的问题:(1)为什么患者在肝素1.25万U/d抗凝强度下,仍发生了致命肺栓塞?

联想到病情抢救中发现的高血糖、可疑HIT以及断指再植当天发生的血管危象,这个疑问似乎可以找到答案。患者可能存在糖尿病基础疾病,血管内皮受损,在此基础上发生的HIT可能是导致致命肺栓塞的真正疑凶。在HIT患者,血小板减少只是冰山浮在水面上的一小部分,水面下,却是更致命的血栓形成(Marino《ICU诊疗学》)。

(2)高度警惕糖尿病对静脉血管内皮功能的危害

本例患者自诉无基础疾病,但在抢救过程中发现患者其实存在严重的糖尿病,只是患者对疾病并不知晓而已。笔者曾经救治过一例输尿管镜术后3天内先后两次发生大面积肺栓塞的患者,唯一的危险因素就是糖尿病基础疾病。以前我们对于糖尿病的危害大多关注的是动脉粥样硬化带来的靶器官损害,但糖尿病同样是静脉血栓性疾病的高危因素。关注糖尿病这一沉默的杀手,在静脉血栓性疾病中同样重要。

(3)这例肺栓塞患者的抢救工作中,抗凝并发症、溶栓并发症、气管插管并发症可谓症症要命,步步惊心,有惊有险,侥幸得到一个好莱坞式皆大欢喜的大圆满结局。提醒我们每一位医务工作者,行医治病,有太多的不可预知性。尽管你提心吊胆,搜集各种的蛛丝马迹,但你永远不可能100%正确。

我们必须时时刻刻战战兢兢,如履薄冰。

医学知识+临床经验+医患双方运气≈成功,这是当下医疗的现状,在可预见的将来,依旧不会有大的改变。

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关键词:
抢救,栓塞,休克

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