长达68年的研究表明,预防脑出血的发生要像提防“装睡的老虎”一样

2020
06/10

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林怡婷(实习) / 健康界
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研究发现,高龄受试者的ICH发生率增加,以深部和大叶区的出血风险最高,高血压是既危险因素也是可治疗的指标,出血风险也与他汀类药物的过量使用有关。

脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。ICH是所有中风类型中死亡率最高、致残率最高的疾病。尽管许多研究报告显示,在过去40年中高收入国家总体中风发生率有所下降,但这种下降趋势主要由于缺血性卒中的发生率下降而导致的。目前关于ICH发病率的研究已经出现了相互矛盾的结果,部分研究显示ICH的发病率在75岁以上人群中的逐年下降,同时与高血压相关的ICH在年轻群体中的发病率也在下降。然而,也有一些研究发现ICH的整体发病率正在增长,特别是脑部大叶区域出血率明显增加,以男性为甚。

大脑不同部位发生出血的病理生理学机制各有迥异。在过去十年中的一项观察性研究表明,血压控制不佳与ICH复发有独立的关联,但与ICH的发生位置无关。基于人口的高质量前瞻性纵向队列研究着重描述了ICH发生率的趋势以及ICH发生位置的危险因素况的差异,因此只能取得有限的数据。

2020年6月8日,《JAMA Neurology》发表了一项题为“Assessment of Incidence and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Among Participants in the Framingham Heart Study Between 1948 and 2016(评估1948年至2016年间,参与Framingham心脏研究受试者的脑出血发生率和危险因素)”的研究。这是一项纵向观察性病例对照研究,其目的在于:(1)观察ICH的发病率和总体发病率,并按脑部区域分层;(2)在超过60年的随访期间,检查ICH发病率的时间趋势,以及(3)根据不同脑部区域确定发生ICH的危险因素[1]。

图1: doi:10.1001/jamaneurol.2020.1512

研究人员发现,Framingham心脏研究受试者中,高龄受试者的ICH发生率增加,以深部和大叶区的出血风险最高,高血压是既危险因素也是可治疗的指标,出血风险也与他汀类药物的过量使用有关。

研究队列及方法

这项基于社区的纵向前瞻性队列研究共纳入了10333名受试者,包括来自Framingham心脏研究的原始参与者(n=5209;年龄范围28-62岁)及其后代参与者(n=5124;年龄范围5-70岁)。

该研究跨越68年,在此期间一些心血管危险因素的定义发生了改变,因此研究人员根据数据记录时公认的定义来定义受试者是否存在心血管危险因素。高血压的定义为收缩压(SBP)大于140mmHg,舒张压(DBP)大于90mmHg或使用降压药。研究人员排除了继发性出血(n=13)和没有明确尸检结果或影像学证实为实质性内出血的受试者,同时也不包括小脑ICH事件(n=9)、混合性ICH事件(n=10)。研究人员从1948年至2016年间首次发生深部或大叶性ICH的129名参与者的子集中,创建了2个嵌套的病例对照样本(图2)。

图2: 研究流程图

研究人员分析了ICH发生的总体情况和时期(时期1,从1948-1986;时期2,从1987- 1999年;时期3,即2000-2016年)。按年龄组(45-74岁,75-84岁和85-99岁,分为年龄<75岁和≥75岁的组),使用log-线性泊松回归分析可比较特定年龄段的发病率。年龄分布因性别和时期而异,因此,研究人员使用直接标准化来估计按年龄组调整的性别和时期的发生率,并使用对数线性Poisson回归分析来比较按年龄组调整的性别和时期的水平。

研究结果

1、发病率趋势

该研究显示,男女的ICH发病率均随着年龄的增长而显着增加,经过校正后,男性的ICH发病率总体高于女性。未经调整的发病率随时间的增加而稳定增加,从第1阶段的每10万人年25例增加到第3阶段的每10万人年73例(95%CI,1.94-4.51; P <.001)。但是,在调整了年龄之后,第1和第2阶段之间的发病率开始上升之后,第2和第3阶段的发病率略有下降(从每10万人年的51例降至每10万人年的46例)(95%CI,0.92-2.27;P =0.11)。年龄分层分析显示,年龄在45岁至74岁之间的人群的发病率仍然较低,而在75岁至84岁之间的人群中的发病率则略有增加(从每10万人年的96例上升到每10万人年的113例);然而,在85岁及以上年龄段的第1到第3阶段之间,发病率显着增加,从每10万人年的39例增加到每10万人年的287例(图3)。

图3: 1948-2016年间ICH发生率概况

2、高血压控制是有效预防手段

在该研究中,患有大叶性脑出血的患者在任何人口统计学或心血管疾病危险因素方面均与传统受试者队列中的匹配个体没有区别,但高血压和血压成分除外。与传统受试者队列相比,Framingham心脏研究参与队列大叶性脑出血患者的高血压患病率更高(53例患者中的42例[79.2%],而216例匹配个体中的132例[61.1%];OR,2.89;95%CI,1.30-6.43;P=0.009),收缩压升高(患者平均[SD]为148 [26] mm Hg)以及脉压升高(平均[SD]为71 [21] mmHg),但舒张压升高与患病率升高无关。因此,控制高血压或能有效预防大叶性脑出血(图4)。

3、抗凝药物使用与脑出血风险增加有关

在整体队列研究中,研究人员发现,在过去的20年中,他汀类药物的使用大大增加了。与抗凝药物和出血风险增加之间的关联相反,他汀类药物与ICH之间的关联是有争议的。在Framingham心脏研究参与队列中,尽管对照组的心血管疾病患病率无显着差异,但与对照组中的配对个体相比,深部ICH患者使用他汀类药物的可能性高出4倍。但是,研究基数较低,因此该结论还需留有保留意见(图4)。

图4: 深部和大叶性脑出血患者基线特征的嵌套病例对照分析

该项研究表明,虽然在发达国家,临床进展在降低中风发病率方面取得了成功,但下降主要是与血栓相关的中风,而不是出血性中风。因此我们可以发现老年人口中脑出血发生概率的增加,所以,找到预防出血性脑中风的方法迫在眉睫,同时卫生保健系统应该准备好在未来治疗更多的脑出血患者。

预防脑出血

中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关专家,结合国内外相关研究进展,于2019年发布了《中国脑出血诊治指南(2019)》,该指南是对2014发布指南的更新,以期体现出急性脑出血的最新诊治规范,指导临床医师工作[2]。

指南中提出脑出血的预防应该从以下几个方面进行:

(1)对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略,脑出血复发风险应考虑以下因素:

① 初发脑出血部位(脑叶);

② 高龄;

③MRI GRE-T2*,SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量

④正在口服抗凝药物

⑤载脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(2)所有脑出血患者均应控制血压,脑出血发生后应立即给予控制血压的措施(Ⅰ级推荐,A级证据)。长期血压控制目标为130/80 mmHg是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(3)生活方式的改变,包括避免每天超过2 次的饮酒,避免吸烟和药物滥用,以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(4)需要抗栓治疗时,对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

(5)当具有抗栓药物的明显指征时,非脑叶出血患者可以应用抗凝药物,所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(6)当有明显的抗凝药物使用指征时,抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在4周内应避免口服抗凝药物(Ⅱ级推荐,B 级证据)。如果有使用指征,脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

(7)没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用(Ⅱ级推荐,C级证据)。

参考文献:

1、Lioutas, V.-A.; Beiser, A.S.; Aparicio, H.J.; Himali, J.J.; Selim, M.H.; Romero, J.R.; Seshadri, S. Assessment of Incidence and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Among Participants in the Framingham Heart Study Between 1948 and 2016. JAMA Neurology 2020, doi:10.1001/jamaneurol.2020.1512.

2、 中国脑出血诊治指南(2019). 中华神经科杂志 2019, 994-995-996-997-998-999-1000-1001-1002-1003-1004-1005.


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关键词:
研究,脑出血,ICH,患者,发病率

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