北科专栏| 专访天坛医院刘佰运: 有创颅内压监测仍是颅脑损伤主要监测手段 选择置管部位应充分评估利与弊

2020
06/10

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神外前沿采编 /  神外前沿
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目前,有创的颅内压监测的手段包括硬膜内、硬膜外、脑室等置入探头方法,其中基于脑室外引流的ICP监测被认为是金标准。

颅内压(ICP)监测是颅脑创伤救治中的重要内容,对适合指征的急诊患者,置入颅内压探头,可以尽快的评估患者颅内情况,以指导下一步治疗。

目前,有创的颅内压监测的手段包括硬膜内、硬膜外、脑室等置入探头方法,其中基于脑室外引流的ICP监测被认为是金标准。

有观点认为,基于脑室外引流的ICP监测,不仅测压准确,而且还能通过引流脑脊液来达到降低颅内压的治疗目的。

尽管如此,由于颅内压监测是有创监测,通常按照发生并发症(主要是脑损伤,出血和感染)的比率和风险程度比较,由内向外逐步降低,即脑室内置管风险最高,感染风险最大,其次是脑内置管,再次是硬膜下置管,最后是硬膜外置管。

因此北京天坛医院神经外科颅脑创伤病区主任、北京市神经外科研究所颅脑创伤研究室负责人刘佰运教授建议选择颅内压探头放置的位置应根据病人的具体的临床情况来决定,充分评估置管的利与弊,而不应一味的追求放置在脑室内,比如,对于一个弥漫性脑肿胀的病人,脑室受压变小甚至成为裂隙脑室的情况下,进行脑室内置管将会增加植置管的难度和风险,此时就应该选择其他部位放置。同时也不主张去骨瓣减压后,如果术前未监测而在术后再单独做有创的颅内压监测。

北京天坛医院神经外科颅脑创伤病区是以收治颅脑创伤及相关疾病为主的专业化病区,搬迁到新园区后迎来了新的发展机遇。目前在刘佰运教授带领下,病区年收治病人近千例,其中颅脑创伤患者约占70%。

作为国内一流的颅脑创伤临床医护团队,该病区也是中国医师协会颅脑创伤临床适宜技术应用培训基地、北京市颅脑创伤救治基地。

刘佰运教授访谈摘要如下:

新院区:

到了新院区后,条件改善了,颅脑创伤病人确实多了。创伤离不开ICU,新院综合ICU扩张到100多张床位,对我们颅脑创伤救治有了很大的帮助。其实天坛医院综合ICU中绝大部分还是神经系统的患者。

我们颅脑创伤病区病区是标准病房,34张床位,只有两个相对于观察室的监护室,如果伴有多脏器功能障碍的危重病人就要送到综合ICU。我们病区虽然属于神经外科,但收治的病人并不一定都要手术的,在我们这里手术和非手术病人基本各占一半。

现在新院各种条件改善后,收治能力确实增加了,收治了很多全国各地来的疑难创伤病人。

颅内压监测:

有创颅内压监护从上世纪50年代就开始了,因为早期颅脑创伤80%病人的死亡原因都在顽固性高颅压上。颅高压危象一旦出现死亡率极高。

那么颅内压高如何判定和如何干预,这就涉及到颅内压监测。可以说颅内压监测对重型颅脑创伤的救治是必备的监测手段。目前无创颅内压监测的效果还不确实,因此仍然沿用有创方法来监测。但因为毕竟是有创监测,因此颅内压探头的放置是有一定的适应症和禁忌症的。这些指征已经在颅内压监测相关指南中有了具体说明。

去骨瓣减压后的颅内压监测:

马廉亭教授指出,去骨瓣减压后不宜再进行有创颅内压监测(详见:评论更新 | 去骨瓣减压术后  是否有创颅内压监测)。这其实包含两层意思,如果是去骨瓣减压术后单独再重新放置颅内压监测,我认为这是不必要的,除非是术前就已经进行颅内压监护,术后继续保持压力数据记录的完整观察需要。

有人认为不用设备而用经验是退步,这个观点不对。不能因为自己水平经验不到,就完全依靠有创的设备去做,那是错误的。如果完全靠机器,那还要医生的经验做什么,为什么医生还分低年资和高年资。临床工作不能完全理论化,循证医学也不能离开临床实践。当然我也反对那种固步自封,只靠临床经验去给病人治病的情况,理论与实践两者缺一不可。一个好的医生应该是能够充分的将理论与实践相结合,并不断去创新的医生。

另外,各种指南不可能事无巨细规定,医生在临床工作中很多情况下要根据病人的具体情况,参考指南或者专家共识的一些中心思想,对病人进行个性化治疗。比如我一直倡导大骨瓣减压技术的规范,适应症中就有提到中线移位和病人颅内压增高的严重程度,并无具体量化,就是要给主管医生有灵活掌握的空间,根据病人的具体情况来制定相应的个性化的治疗方案。比如同样颅内血肿30毫升,年龄大的患者可能就没事,但年轻患者可能20毫升就受不了,发生的部位不同也可能临床表现不一样,不同体质的病人也可能临床表现不一样。

脑脊液引流:

颅内压监测按照功能分两种,一种是单纯监测,还有一种是带引流装置的。后者是必须放脑室里,好处是不仅能监测颅内压等数据,而且能按照需要来释放脑脊液来缓解高颅压,具有一定的治疗作用。但有时如果弥漫性脑肿胀,脑室很小,没有足够脑脊液的时候,这种带有引流装置的颅内压监测,由于引流管阻挡作用,会或多或少的影响颅内压监测的准确度。

对于有脑室出血的患者,特别是出现脑室铸形的,使用这种引流管型的颅内压监测,效果更好,它优点是既能了解颅内压的情况,还能同时把血液通过引流管放出来,比单纯的外引流要好,缺点就是价格要贵很多。

大骨瓣减压:

大骨瓣减压的救命作用是毋庸置疑的, 现在应该讨论的是如何掌握大骨瓣减压手术适应症和如何完善手术技术,减少手术并发症上,而不是争论好与不好的问题,要与不要的问题。

受访者简介

刘佰运,教授,主任医师,博士生导师。现为天坛医院神经外科颅脑创伤病区主任,兼神经外科研究所颅脑创伤研究室负责人,北京市中枢神经系统损伤研究重点实验室副主任。国内外杂志以第一作者或通讯作者共发表论文150余篇,主编《急性颅脑创伤手术指南》和《实用颅脑创伤学》等8部,并副主编,参编多部著作。先后负责承担国家,省部,及局级和横向合作课题十余项。获得各种奖励和成果/国家专利20余项;20余年来主要进行颅脑创伤方面的基础研究和临床救治,收到了良好的效果。多次在国内外大型会议上发言并主持会议。目前担任国内外20余家学术团体的主委,副主委,委员,编委,评委,培训(训练)基地负责人等,负责全国的神经损伤救治培训及推广。


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关键词:
颅内压,颅脑损伤,治疗

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