孕妈慎用糖皮质激素!来自JAMA的最新提醒……

2020
06/09

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小风扇 / 医学界妇产科频道
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那糖皮质激素还能不能用了?

说起糖皮质激素来,大家往往会想到它的“水牛背、满月脸”等典型的不良反应,甚至有人“谈激素色变”,当医生使用激素治疗时,更是避之不及。

然而,不管人们内心有多抵触,它仍然凭借着强大的作用,活跃在各大科室。

当然,妇产科也不例外,尤其是在早产中的应用。考虑到很多人不是很了解,所以在进入今天的主题前,先来听个小故事吧。

糖皮质激素在早产中的发家史

一直以来,早产是新生儿死亡的主要原因,也是5岁以下儿童死亡的第2大原因。

而导致早产儿死亡的最常见的原因是新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),它是由于胎儿缺乏肺泡表面活性物质(PS)所引起。

因此,如果可以找到促进PS合成的药物,那岂不是就可以救早产儿于水火之中?

图片来源:图虫创意

终于,皇天不负有心人,在1972年,新西兰奥克兰大学的G. C. Liggins院士和R. N. Howie院士首次证实了产前应用糖皮质激素可促进PS的合成,减少NRDS的发生[1]。

此后,大量的循证医学证据支持了这一观点,还发现糖皮质激素可降低脑室周围出血、坏死性小肠炎等疾病的发病率[1]。

从此,糖皮质激素便开启了其在早产治疗中的华丽篇章。

产前糖皮质激素的应用时机

与此同时,各国纷纷制定早产指南并不断更新关于产前糖皮质激素的使用,其中糖皮质激素的应用时机便成了讨论的热点。来看看指南都怎么说?

看完表格,就会发现,国内外各大指南推荐的糖皮质激素的应用时机都是<34周,在这一时间段大家算是达成了共识。

然而,就我国来说,早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者,而其中34周~36周间的分娩占早产的70%[2]。那么问题就来了,对于>34周的早产难道不需要使用糖皮质激素吗?

34周后要不要产前糖皮质激素?

正如我们疑问的那样,孕34周之后是否使用产前糖皮质激素一直是个争议。

从表中可以看到,国内外各大指南的推荐不尽相同,2017年的美国指南推荐可以用于孕周在34 0/7周到36 6/7周的孕妇,这一适应症的扩展引起了争议,而这主要的争议点无非就是获益与风险的跷跷板偏向哪边。

获益

目前大部分研究表明>34周的早产产前使用糖皮质激素可以降低新生儿严重呼吸系统的并发症(如NRDS、肺炎、新生儿暂时性呼吸急促)[1]。

风险

虽然产前糖皮质激素对于婴儿发病率和死亡率的短期效益已被证明,但是它对于婴儿的长期影响并不确定,尤其是对于婴儿神经发育的影响,因为糖皮质激素可以穿过胎盘和血脑屏障,可能损害胎儿的大脑发育[6]。

根据美国指南,当有7天内早产风险时建议给予糖皮质激素,但是由于预测出生时间很困难,很多接受治疗后的婴儿未在7天内分娩,而是到足月(>37周+0) 出生。

而对于接受糖皮质激素治疗的足月儿的神经发育结果的数据仍然有限,因此急需要一些大样本研究来帮我们阐明这一关联。

这不,盼望着盼望着,我们想要的“大样本”终于来了。

一笔强有力证据

前不久,著名杂志JAMA上发表了一篇大型研究,评估了产前糖皮质激素治疗是否与足月出生儿童(≥37周+0)和早产儿(<37周+0)的精神和行为障碍有关[6]。

(图源 JAMA官网)

研究在芬兰展开,收集了2006-2017年间的新生儿数据,对他们进行随访,主要看是否出现儿童精神和行为障碍。

研究共纳入了670097名新生儿,其中14868名新生儿接受了糖皮质激素治疗,包括足月出生6730人(45.27%),早产8138人(54.74%);有 655229名新生儿未接受糖皮质激素治疗,包括足月出生634757人(96.88%),早产20472人(3.12%)。

(图源 文章截图)

研究发现,相比于未接受糖皮质激素治疗的新生儿,总体上接受糖皮质激素治疗的新生儿的精神和行为障碍风险增加(12.01% vs 6.45%,风险比=1.33);

在足月新生儿中,接受糖皮质激素治疗的新生儿的精神和行为障碍风险显著增加(8.89% vs 6.31%,风险比=1.47);

在早产儿中,接受糖皮质激素治疗的新生儿的精神和行为障碍风险增加但不显著(14.59% vs 10.71%,风险比=1.00)。

因此,研究认为,虽然孕妇产前糖皮质激素治疗降低了新生儿发病率和死亡率的风险,但这种短期风险的降低可能会被较高的精神和行为障碍的长期风险所抵消,至少在治疗后足月出生的儿童中是这样。

文章意义何在?

首先,根据该研究,糖皮质激素对婴儿有较高的精神和行为障碍的长期风险,尤其是足月儿。

因此,对于晚期早产(在34 0/7周到36 6/7周)或早期足月分娩使用糖皮质激素在目前阶段应慎重,还需要对药物暴露的长期安全性进行全面评估。

在研究期间,芬兰指南建议在34周+6(2009年前指南中为34周+0)之前早产的孕妇接受糖皮质激素治疗。

然而,接受治疗的儿童中有45.27%是足月出生的。表明我们对于早产的预测手段仍需改进,只有精确预测哪些人群需要使用糖皮质激素来促进胎肺成熟,这样才能实现对产妇以及婴儿最大的益处。

总结

这篇研究无疑是给孕前糖皮质激素的合理应用添加一笔强有力的证据,但是也存在很多局限性,比如该研究采用的是芬兰人群的数据,芬兰人群的同质性是否可以推广到不同人群;样本量虽然很大,但是它的统计能力是有限的等等。

因此科学的脚步仍不能停歇,还需要更多的循证医学来为我们的临床事业提供证据,就让我们拭目以待吧。

参考文献:

[1] 朱慧,胡娅莉.产前糖皮质激素促胎肺成熟的研究进展[J].中华围产医学杂志,2017,20(9):665-668.

[2] 胡娅莉.早产临床诊断与治疗指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,(7):481-485.

[3] Committee on Obstetric Practice,Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation.[J] .Obstet Gynecol, 2017, 130: e102-e109.

[4] Komatsu Yosuke,McKain Laura,Powell Marcy,Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF).[J] .Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2017, 219: 130.

[5] Skoll Amanda,Boutin Amélie,Bujold Emmanuel et al. No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes.[J] .J Obstet Gynaecol Can, 2018, 40: 1219-1239.

[6]Räikkönen Katri,Gissler Mika,Kajantie Eero,Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children.[J] .JAMA, 2020, 323: 1924-1933.

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关键词:
孕妈,用药,糖皮质激素

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