OCC 2020|徐亚伟教授：亚洲房颤患者口服抗凝预防卒中策略

心房颤动（房颤）是最常见的快速性心律失常,它严重危害人类的健康与生命安全。而卒中是房颤最常见和最严重的并发症。在发生卒中的人群中，有三分之一的患者有房颤病史。房颤所致卒中具有病残率高、致死率高和复发率高的特点。

OCC 2020云上东方会期间，同济大学附属第十人民医院心内科徐亚伟教授通过分析亚洲房颤患者的特殊性及卒中预防现状，认为新型口服抗凝药（NOAC）在卒中预防及出血风险优于华法林，是更适合亚洲房颤患者的抗凝药物。

亚洲房颤患者卒中预防刻不容缓

亚洲房颤患者数量庞大，亚洲人群房颤患病率约为1%，低于高加索人的2%，预计2050年，亚洲的房颤患者数将达7200万，是欧洲和美国总和的2倍，亚洲房颤患者卒中发生率高于非亚洲患者。亚洲房颤患者抗凝比例严重不足且质量不高，因此对于房颤患者，预防卒中的工作刻不容缓。

AVTIVE-W研究表明，显示房颤患者服用华法林较联合应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗者卒中风险降低42%，研究中接受华法林治疗患者的平均TTR是63.4％。其后续研究显示体现华法林治疗优越性的最低TTR阈值是≥58%。即TTR>58%，华法林可获得优于双联抗血小板治疗的临床净获益。其中，TTR是治疗窗内时间，指患者口服华法林抗凝治疗期间测得INR处于治疗范围（2-3）内的时长所占治疗时间的比例。

                        图1 亚洲房颤患者抗凝对比                     

NOAC在亚洲患者中的疗效与安全性优于华法林

在NOAC的大型RCT研究中，达比加群150 mg较华法林显著降低卒中／全身性栓塞风险。NOAC均较华法林显著降低出血性卒中风险，也均较华法林显著降低所有的出血风险。

2017年亚太心律学会发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）认为，亚洲房颤患者应选择疗效和安全性更出色的NOAC。根据患者特征选择合适的抗凝治疗方案，亚洲房颤患者应选择达比加群为代表的可降低颅内出血（ICH）和大出血风险的口服抗凝药物。

对于有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，NOAC优于维生素K拮抗剂（VKA）。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“1-3-6-12日原则”启动NOAC。有ICH病史的患者，NOAC使用决策应个体化。高心原性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH风险患者，4~8周后可启动NOAC；低心原性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。

图2  NOAC的相关临床研究结果

GLORIA-AF是一项大型的、正在进行的、前瞻性的全球登记性研究，分三个阶段进行，在临床实践中评估达比加群治疗新诊房颤患者的长期安全性和有效性，达比加群治疗亚洲房颤患者，两年随访期间卒中和大出血发生率均较低，具有良好的有效性和安全性。

图3  GLORIA-AF研究情况

亚洲房颤患者中，NOAC相较华法林，进一步降低卒中/全身性栓塞风险的对比结果显示，卒中/全身性栓塞结果和整体人群一致。

根据大型随机临床试验和观察性队列研究分析如丹麦注册、瑞典队列研究、房颤合并CKD相关研究、房颤合并CAD相关研究等所提供的证据，应根据患者的临床情况选择特定的药物。亚洲房颤患者应选择达比加群为代表的可降低ICH和大出血风险的口服抗凝药物。

图4  根据患者特征选择合适的抗凝治疗方案

综上所述，亚洲房颤患者数量庞大，具有卒中和出血风险更高，抗凝治疗不足等诸多问题，更需提升卒中预防的抗凝管理，NOAC在卒中预防及出血风险优于华法林，是更适合亚洲房颤患者的抗凝药物，其中达比加群表现出色。