无症状性颈动脉狭窄需要手术吗?终于有定论了!

2020
06/05

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Dorothy / 医学界神经病学频道
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无症状性颈动脉狭窄不一定要做手术了,大血管阻塞所致卒中,静脉溶栓+机械取栓最有效,约1/6的卒中患者具有机械取栓的指征

无症状性颈动脉狭窄不一定要做手术了

对于无症状性颈动脉狭窄,一些随机对照临床试验早已证明了颈动脉内膜切除术(CEA)在预防卒中方面的获益;但是这些试验都已经是20年前的事了。

近年来,药物一级预防有了长足进步,比如高效他汀类药物、改进的抗血小板治疗方案、改善的血压和糖尿病控制方案,这些方案可能降低无症状性颈动脉狭窄患者中的卒中发生率。

那么,对于无症状性颈动脉狭窄患者,药物治疗如果能够达到目标,是不是可以不做CEA呢?毕竟那是一项手术,具有风险。近期,来自美国的研究者们便对这个问题进行了探索,结果发表在JAMA Neurology杂志上。

这项研究分析了在2005年1月1日至2009年12月31日期间接受颈动脉影像检查的65岁及以上美国退伍军人的数据,分为接受初始药物治疗的队列和接受CEA的队列,并进行了5年的随访。研究者评估了5年随访期间每个队列的致命和非致命性卒中的风险;并且,研究者对队列进行了符合RCT纳入标准的筛选后,得出类-RCT队列,再次进行了分析。

在5221名患者中,接受CEA的有2712名 [ 51.9%;平均年龄(SD)为73.6(6.0)岁;2678名男性(98.8%) ],接受药物治疗的2509名 [ 48.1%;平均年龄(SD)为73.6 (6.0)岁;有2479名男性(98.8%) ] 。

结果显示:在CEA队列中,30天内中风或死亡(围手术期并发症)发生率为2.5%(95%CI 2.0%-3.1%)。

在实际队列中,接受CEA治疗的患者与接受初始药物治疗的患者相比,5年期间的致命和非致命性卒中风险更低(5.6% vs 7.8%;风险差异 −2.3%,95%CI,−4.0%至−0.3%)。

在纳入了其他死因的分析中,两个队列之间的风险差异更小了,不具有统计学差异 (风险差异  −0.8%;95% CI  −2.1% to 0.5%)。

对类-RCT队列的进一步分析表明,随机分配给CEA组的患者,5年致命和非致命性中风的风险为5.5%(95%CI,4.5%-6.5%),随机分配给初始药物治疗的患者,5年致命和非致命性中风的风险为7.6%(95%CI,5.7%-9.5%)(风险差异 -2.1%;95%CI -4.4%至-0.2%)。在纳入了其他死因的分析中,两组之间的风险差异为-0.9%,不具有统计学意义 (95%CI,-2.9%至0.7%)。

表1. 实际队列和类-RCT队列中5年卒中风险对比

图1. 实际队列中5年生存率对比

图2 实际队列中5年累计致命和非致命性卒中发生率的对比

研究者认为:这项研究发现,相比于药物治疗,CEA使卒中风险下降的获益,已经达不到20年前那些临床试验中的收益了。并且如果纳入非中风导致的死亡风险,那么该差异已经不再具有统计学意义。

近年来,卒中一级预防方案在不断改善,鉴于CEA术还有围术期并发症的风险,对于无症状性颈动脉狭窄,药物治疗策略或许是一种可接受的方式。不过,由于这项研究的对象主要是白种人,所以是否能推广到其他人中,还有待进一步探讨。

大血管阻塞所致卒中,静脉溶栓+机械取栓最有效

卒中常见的病因之一是大血管阻塞。近年来,对于大血管阻塞的治疗,各国学者有了越来越多的探索;近期也有国内学者的研究对此提供了重磅证据(桥接治疗不劣于直接取栓!中国学者提供新证据)。

近期,来自首都医科大学附属宣武医院的研究团队,对目前多个有关大血管阻塞治疗方法的临床研究进行了荟萃分析,分析了单独静脉溶栓、静脉溶栓+机械取栓、静脉溶栓+动脉溶栓、单独动脉溶栓和单独机械取栓这几种方法的有效性和安全性。

这项荟萃分析共纳入17项试验,包括3236例患者和8项正在进行的临床试验。每项试验的样本量为7-656不等。

静脉溶栓(IVT)是最常见的干预措施,其次是IVT加机械取栓(MT)、IVT加动脉溶栓、单独动脉溶栓和单独MT。

在合并的网络荟萃分析中,与单独IVT相比,IVT+MT患者达到功能独立(功能独立定义为mRS评分90天时≤2分)的比例更高(OR  2.07; 95%CI 1.61-2.66)。

就神经功能恢复而言,IVT有效性最低,而单独MT则安全性最低。

此外,不考虑评估工具,血管内治疗+IVT能比单独溶栓获得更高的成功再通率。

研究者认为:与其他再灌注治疗方案相比,IVT+MT对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者是最有效的策略,且不会增加不良影响。为了改善目前再灌注治疗的证据基础,有必要在未来进行进一步的试验和真实世界研究,并且对症状性颅内出血和血管再通使用统一的定义。

约1/6的卒中患者具有机械取栓的指征

对于大血管阻塞导致的卒中,介入治疗的效果已经得到了越来越多的积极证据。但是,对于卒中之中大血管阻塞的发病率一直结果不一,从13%-52%不等。

近期,法国研究者们在法国第戎地区的卒中登记数据库中进行了大血管闭塞性卒中发生率的研究,结果发表在Stroke杂志上。

这项研究为前瞻性,纳入了2013-2017在法国第戎的居民中的急性缺血性卒中患者。评估了他们所有的血管影像学检查,以获取动脉闭塞情况,并计算了大血管闭塞导致的首次和复发卒中的年发病率。

共记录到1060例缺血性卒中(平均年龄 76.0±15.8岁,女性53.9%),其中有971例(91.6%)可获得血管影像学检查信息。

在这些患者中,有284位(29.2%)具有大动脉闭塞。阻塞部位为:226例患者为前循环(23.3%),58例患者为后循环(6.0%)。在167例患者中观察到前循环的近端闭塞(17.2%)。

图3. 不同区域大血管闭塞的发生率

卒中年发生率粗算是138/10万(95%CI,129-146),经年龄标准化后的比率是:根据世界卫生组织人口数为66/10万(95%CI,50-82),根据2013年欧洲人口数为141/10万(95%CI,118-164)。

大血管闭塞导致的卒中年发生率约为37/10万(95%CI,33–41),前循环近端闭塞的卒中年发生率为22/10万(95%CI,18–25)。两者相应的标准化率分别为:世卫组织人口数,18/10万(95%CI,10-26)和 10/10万 (95% CI, 8–13) ;以及和2013欧洲人口数,38 /10万(95% CI, 26–50) and 23 /10万(95% CI, 19–26) 。

研究者认为:大动脉闭塞导致的卒中患者约占全部的29%,约6名患者中就有一人符合机械取栓临床试验中定义的前循环近端闭塞患者。这些结果为进一步建设和改善具有介入能力的卒中中心提供了参考。

参考文献:

1. Salomeh Keyhani et al. Comparative Effectiveness of Carotid Endarterectomy vs Initial Medical Therapy in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis. JAMA Neurol. 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1427

2. Wen Hui et al. Efficacy and Safety of Recanalization Therapy for Acute Ischemic Stroke With Large Vessel Occlusion. Stroke. 2020;51:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.028624

3. Gauthier Duloquin et al. Incidence of Acute Ischemic Stroke With Visible

Arterial Occlusion. A Population-Based Study (Dijon Stroke Registry). Stroke. 2020;51:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029949.


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关键词:
颈动脉狭窄,无症状性,研究

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