最新出炉NCCN乳腺癌指南？概述内容先浏览

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在国内也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。2020年5月8日，第四版乳腺癌指南新鲜出炉，接下来看看非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌的概述内容，完整版请关注NCCN官方网站。

非浸润性乳腺癌丨导管原位癌（DCIS）

初始治疗

①乳房肿瘤切除术（不行淋巴结手术）+全乳放射治疗（WBRT）±临床推量照射：乳房肿瘤切除术后行WBRT可使DCIS复发率降低约50%。许多因素决定了局部复发的风险：可触及的肿块、较大的瘤体、较高的分级、接近或累及肿瘤边缘和年龄<50岁。如果患者和医生认为个体风险“低”，一些患者可以单独行切除术。

②乳房全切除术加或不加前哨淋巴结活检+选择性乳房重建手术

③乳房肿瘤切除术（不行淋巴结手术）+加速部分乳房放射治疗（APBI）：如果选择性的低风险DCIS患者符合RTOG 9804试验中低风险DCIS定义的所有方面，包括筛查出的DCIS、低至中等核级、肿瘤大小≤2.5 cm和边缘阴性>3 mm的手术切除，则可以认为他们适合APBI。

④乳房肿瘤切除术（不行淋巴结手术）+无放射治疗（RT）

图1 乳腺癌的初始治疗（图源：NCCN官网）

术后治疗

①同侧乳房：内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）

接受乳房肿瘤切除术和放疗的患者，特别是ER-阳性的DCIS患者；

尚不明确是否能从内分泌治疗获益的ER-阴性DCIS患者；

只接受手术切除的患者。

②对侧乳房：辅导治疗

图2 乳腺癌的术后治疗（图源：NCCN官网）

浸润性乳腺癌

临床分期：T0-3，N1，M0  /  T1-3，N0-1，M0（不考虑接受术前全身治疗）

局部-区域淋巴结治疗——T1-3，N0-1，M0期乳腺癌

1.乳房肿瘤切除术加外科腋窝分期

①≥4个阳性的腋窝淋巴结：WBRT±对瘤床、锁骨下区、锁骨下区、内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险部位的推量放射，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

②1~3个阳性的腋窝淋巴结：WBRT±对瘤床的推量照射，强烈推荐对锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险的部位行放疗，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

③腋窝淋巴结阴性：WBRT±对瘤床的推量照射，并考虑对肿瘤区域在中央/内侧象限或瘤体>2 cm伴其他高风险特征（发病年龄轻或广泛淋巴血管浸润）的患者行腋窝清扫部分以外的区域淋巴结照射。

2. 全乳切除加外科腋窝分期±乳房重建术

①≥4个阳性的腋窝淋巴结：对胸壁+锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险的部位行放疗，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

②1~3个阳性的腋窝淋巴结：强烈建议对胸壁+锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险的部位行放疗，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

③腋窝淋巴结阴性且瘤体>5 cm：考虑对胸壁±锁骨下区±锁骨上区±内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险的部位行放疗，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

④切缘阳性：首选再次切除，若无法进行，强烈建议对胸壁±锁骨下区±锁骨上区±内乳淋巴结和腋窝床任何存在风险的部位行放疗，当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

⑤腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5 cm并获得阴性切缘但边距﹤1 mm：考虑对胸壁行放疗±肿瘤区域在中央/内侧象限或瘤体>2 cm伴其他高风险特征（发病年龄轻或广泛淋巴血管浸润）的患者行区域淋巴结照射。当具有化疗指征时，通常在化疗后行放疗。

图3 T1-3、N0-1、M0疾病的局部治疗（图源：NCCN官网）

基于受体状态和HER2状态行全身辅助治疗

1. 激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌

1）pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）

①肿瘤≤0.5 cm、pN0：考虑辅助内分泌治疗±辅助化疗联合曲妥珠单抗

②肿瘤≤0.5 cm、pN1mi：辅助内分泌治疗；辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗

③肿瘤0.6~1.0 cm：辅助内分泌治疗；辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗

④肿瘤>1 cm：辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗

2）淋巴结阳性（有1个或1个以上转移灶>2 mm的同侧腋窝淋巴结）：辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗；辅助化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗和内分泌治疗

对于激素受体阳性、HER2阳性并认为有高复发风险的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑来那替尼延长辅助治疗。对曾接受帕妥珠单抗治疗的患者，接受来那替尼延长入住治疗的益处或毒性尚不清楚。

2. 淋巴结阴性、激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌

①肿瘤≤0.5 cm、pN0：考虑辅助内分泌治疗

②肿瘤>0.5 cm：强烈建议推荐考虑行21-基因的RT-PCR分析，再根据复发评分情况行辅助内分泌治疗和辅助化疗。

3. 淋巴结阳性、激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌

①pN1mi（≤2 mm的腋窝淋巴结转移）或N1（少于4个淋巴结）：基于临床特征、肿瘤分期、病理因素作辅助全身治疗的初始决策，采用辅助内分泌治疗或辅助化疗后接着行内分泌治疗

②淋巴结阳性（有4个或4个以上转移灶>2 mm的同侧腋窝淋巴结）：辅助化疗后接着行内分泌治疗

4. 激素受体阴性、HER2阳性乳腺癌

1）pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）

①肿瘤≤0.5 cm（包括微浸润）、pN0：考虑辅助化疗联合曲妥珠单抗

②肿瘤0.6~1.0 cm：考虑辅助化疗联合曲妥珠单抗

③肿瘤>1.0 cm：辅助内分泌治疗；考虑辅助化疗联合曲妥珠单抗

2）淋巴结阳性（有1个或1个以上转移灶>2 mm的同侧腋窝淋巴结）：辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗；辅助化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗和内分泌治疗

5. 激素受体阴性、HER2阴性乳腺癌

1）pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）

①肿瘤≤0.5 cm、pN0：不需要行辅助治疗

②肿瘤≤0.5 cm、pN1mi：考虑辅助化疗

③肿瘤0.6~1.0 cm：考虑辅助化疗

④肿瘤>1.0 cm：辅助化疗

3）淋巴结阳性（有1个或1个以上转移灶>2 mm的同侧腋窝淋巴结）：辅助化疗

6. 预后良好组织型

1）ER阳性和/或PR阳性、HER2阴性

①pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2 mm）

•肿瘤﹤1 cm（包括微浸润）：考虑辅助内分泌治疗降低风险

•肿瘤1~2.9 cm：考虑辅助内分泌治疗

•肿瘤≥3 cm：辅助内分泌治疗

②淋巴结阳性（有1个或1个以上转移灶>2 mm的同侧腋窝淋巴结）：辅助内分泌治疗±辅助化疗

2）ER阴性和/或PR阴性、HER2阴性：现在有限的数据支持行局部治疗±系统性/靶向治疗（仅在淋巴结阳性才考虑联合全身治疗）

由于患者特点、医疗体制等方面存在差异，还应根据国内情况具体应用分析，目前NCCN与国内专家已经进行深入合作，制定了中国版的乳腺癌、非小细胞肺癌等相关指南，后续我们将继续关注，敬请期待。