Nature解密|DKD预测新指标

已有一些研究表明，DKD患者可以发展为蛋白尿，而代谢综合征和蛋白尿之间存在关联，代谢综合征和蛋白尿的患病率也会随年龄增长而增加。为此，最近Nature发表一篇名为“Addition of Metabolic Syndrome to Albuminuria Provides a New Risk Stratification Model for Diabetic Kidney Disease Progression in Elderly Patients”文章，评估了在平均年龄为72岁的460例T2DM患者中，代谢综合征等危险因素对肾功能恶化和蛋白尿的影响。

一、基线患者特征

研究选取的患者的平均年龄为72岁，其中196位患者（42.6％）为男性。在所有患者中，有306名（66.5％）患有代谢综合征。研究表明，UACR和微量白蛋白尿的患病率会随着代谢综合征成分的增加而增加（图1）。根据患者是否存在正常白蛋白尿或微白蛋白尿的情况，研究将所有患者分为四组：116例无代谢综合征的正常白蛋白尿，204例具有代谢综合征的正常白蛋白尿，38例无代谢综合征的微白蛋白尿和102例患有代谢综合征的微量白蛋白尿。两组在性别、吸烟、FPG、TC、LDL、舒张压（DBP）、谷氨酸丙酮酸转氨酶（GPT）、降脂药物以及ACEI或ARB药物之间无显着差异。患有代谢综合症的患者的BMI要高于没有代谢综合症的患者。在微量白蛋白尿组中，患者年龄较大，糖尿病病程较长，HbA1c更高，CKD 3–4期患病率更高。此外，收缩压（SBP）的差异很小，但在统计学上具有统计学意义。

图1. 微量白蛋白尿（a）和尿液ACR（b）的患病率

二、尿白蛋白-肌酐比值和代谢综合征可能预示肾功能恶化

在460名患者中，有23名（5％）在随访期间表现出肾功能恶化。Cox回归分析用于探讨代谢综合征或微量白蛋白尿对肾预后的影响。在单变量分析中，微量白蛋白尿和代谢综合征均与肾功能恶化显着相关。调整混杂的因素后，微量白蛋白尿（HR 5.42; 95％CI 2.23–13.17; P <0.001）和代谢综合征（HR 3.61; 95％CI 1.07–12.10; P = 0.038）仍与肾功能恶化密切相关。研究表明，存在蛋白尿或代谢综合征时，HR逐渐升高，具有代谢综合征和微量白蛋白尿的组显示出肾功能恶化的最高累积率（HR 9.28； 95％CI 2.12-40.66； P = 0.003）。

图2. 估计老年T2DM患者肾功能恶化（a组）或蛋白尿进展（b组）的可能性

三、代谢综合症各个成分的作用

为了消除高血压的影响，研究排除了BP成分重新定义了代谢综合征。在多变量分析中，没有BP成分的代谢综合征可以预测肾功能恶化进展（HR 3.20； 95％CI 1.43–7.15； P = 0.005），但不能预测白蛋白尿进展。当根据存在微量白蛋白尿或不伴有BP成分的代谢综合征将患者分为四组时，肾功能恶化的HR趋势与包含BP成分的代谢综合征的结果相似。研究进一步评估了老年患者代谢综合征的各个组成部分和累积组成部分的作用。在个体变量方面，血压变量与多变量肾功能恶化（HR 1.73； 95％CI 1.04–2.88； P = 0.034）和蛋白尿进展（HR 1.31； 95％CI 1.02-1.70； P = 0.036）显着相关。研究分析代谢综合征的累积成分时，四种成分的存在不仅与肾功能恶化（HR 10.07； 95％CI 1.61–62.97； P = 0.014）有关，还与白蛋白尿的进展相关。

图3. 老年T2DM（无血压成分代谢综合征）患者肾功能恶化和蛋白尿进展的单变量和多变量Cox比例风险模型

讨论

已有多项研究报道，微量白蛋白尿与CKD的肾功能、终末期肾病和不良后果相关，微量白蛋白尿可以预测患者发生心血管疾病的危险和总死亡率。此外，微量白蛋白尿还与血管周围疾病和中风有关，即使患者表现正常白蛋白尿，但蛋白尿水平仍与1型和2型糖尿病有关，这也反映了早期病理改变与糖尿病性肾病之间的关联。随着年龄的增加，老年糖尿病人群的微量白蛋白尿，被认为是心血管风险和死亡率的预测因子。对老年人来说，白蛋白尿的患病率升高可能与衰老过程有关，例如肾小球血管硬化和肾小管萎缩，患病不能仅归因于糖尿病性肾病。在10,640名患者组成的平均年龄为66岁的糖尿病队列研究中发现，白蛋白尿患者发生肾脏事件的风险更高。但是，由于样本量少，以及老年患者蛋白尿的异质原因，还应考虑其他参数以区别正常的衰老过程与真正糖尿病肾病带来的影响。