细说“老烂腿”,必看!

2020
05/13

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蓝鲸晓虎 / 医学之声
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细说“老烂腿”——下肢静脉溃疡及相关评估工具

下肢溃疡(Venous Leg Ulcer, VLU)是一种严重的慢性疾患,其中静脉溃疡占到所有下肢溃疡的70%以上,静脉溃疡是下肢静脉病变的后果,研究显示人群中发生率为1~3%,随年龄上升而增长。静脉溃疡常经久不愈,且愈合的溃疡3个月内复发率高达70%,不仅造成巨大的医疗支出,更为患者带来极大的身心痛苦,降低了生活质量。

发生机制

下肢静脉疾病源于瓣膜功能损伤、交通支异常或小腿肌肉“泵”功能障碍,血流回流受阻引起静脉压持续增高以及血栓形成。血栓可阻塞下肢的供血并带来一系列血管内炎症反应,加重下肢组织营养障碍,缺氧、能量代谢异常使细胞坏死便表现为静脉溃疡。控制不佳的溃疡并发感染可能导致截肢。

临床表现

水肿和静脉曲张是静脉回流受阻的表现,往往是静脉疾病的最早期征象,患者常感觉小腿胀痛。长时间的浅静脉回流受阻使得浅表毛细血管破裂,红细胞渗出皮下组织就形成棕色的色素沉着,患者可有皮肤瘙痒、破溃等湿疹症状或者形成皮肤硬结(脂化硬皮症),若不及时进行控制,最终演变为静脉溃疡,有明显异味。绝大多数静脉溃疡发生在小腿下1/3段的内侧近足踝部。

下肢慢性溃疡严重程度分级

MAID评分(2009)是由西班牙医师团队对一千三百余名患者进行试验的基础上提出的下肢溃疡严重程度分级体系,适用于静脉溃疡和糖尿病足溃疡。MAID评分可帮助专业人员进行决策。

评价时考虑以下4个方面:足背动脉搏动、溃疡存在时间、溃疡面积、溃疡个数。MAID评分体系简单易行,不需要任何设备辅助,在换药室即可完成。MAID得分范围为0~4分,得分越高表示愈合的可能性越小。具体评分原则如下:

下肢静脉溃疡的治疗方法

静脉溃疡的治疗遵循解除下肢静脉高压和控制创面感染并重的原则。

病人可进行手术治疗,阻断反流至溃疡区的曲张浅静脉或交通静脉;植皮也是较新的治疗手段。

破损的溃疡需要由伤口专科护士或医师进行清创处理,同时口服抗生素抗感染。患者居家时要注意保持敷料干燥;为促进伤口愈合患者应鼓励患者保证营养摄入。

静脉溃疡稳定期的治疗以减轻静脉压力和减轻疼痛为原则。患者需要长时间穿着弹力袜、使用弹力绷带或腿部间歇性气囊加压装置以降低静脉压,防止溃疡复发;坐位条件下抬高下肢;必要时可以使用止痛药物。

影响生活质量的因素

未有效控制的疼痛;

活动受限;

溃疡迁延不愈,不能洗浴;

治疗方式的痛苦:需要长期换药;需使用四层弹力绷带、穿着四级压力(最高级别,≥49mmHg)的弹力袜可引起不适,且穿脱费力。

这些情况不仅引起患者身心疲惫,还使社交功能大大受限。

评估静脉溃疡患者生活质量的工具

普适性的生活质量评价工具SF-36,SF-12,EQ-5D等被证明可用于评估静脉溃疡患者生活质量;

众多慢性伤口患者专用生活质量量表,如HyIand问卷(1994),Cardiff 伤口影响问卷(2004),Freiburg伤口患者生活质量评估量表(2010),伤口患者生活质量量表(WoundQoL)(2014),VLU 患者专用生活质量量表(2000)等,下肢静脉溃疡生活质量问卷(2007)等。后两种工具的适用谱最窄,仅针对下肢静脉溃疡患者,现重点介绍VLU 患者专用生活质量量表。

下肢静脉溃疡患者生活质量问卷(Venous Leg Ulcer Quality of Life Questionnaire, VLU-QoL)由英国学者哈林德兰·阿莎于2007年推出。这份量表将皮肤病患者生活质量评估工具(SKINDEX-29)中的条目和静脉溃疡患者参与质性访谈中提取的条目相结合构建而成,共包含34个条目。VLU-QoL由三个维度组成,日常活动的影响(12个条目)、主观感受影响(12个条目)、局部症状困扰(10个条目)。2015年顾保娣对在该量表进行汉化,汉化版VLU-QoL保留了原始量表的所有维度和条目,量表主要收集患者在最近四周内的体验,采用5级评分制,分别为“从来没有”、“几乎没有”、“有时会有”、“经常会有”、“始终会有”。

下面问题反应最近4周静脉溃疡对您生活的影响程度,如果不存在请选择“0”,最严重存在选择“4”:

1. 溃疡妨碍我做喜欢的事情

2. 溃疡限制我家里活动(比如烧饭)

3. 溃疡限制我的户外活动(散步,外出游玩)

4. 溃疡使我喜欢做的工作或事情变得困难

5. 溃疡给我四处走动带来困难

6. 溃疡使我活动耗费更多的时间

7. 下肢溃疡使我不得不依赖他人

8. 溃疡使我宁愿独自活动而不是和别人一起

9. 因为溃疡原因我宁愿呆在家里

10. 溃疡影响我的社交

11. 溃疡使我洗澡带来不便

12. 治疗溃疡打乱我的日常生活

13. 溃疡使我很敏感

14. 溃疡影响我的自信心

15. 溃疡使我感到难过

16. 溃疡愈合时间较长使我很难过

17. 溃疡使我具有挫败感

18. 我担心我永远摆脱不了下肢溃疡

19. 溃疡使我生气

20. 溃疡使我缺乏吸引力

21. 我担心溃疡变的严重

22. 溃疡使我尴尬

23. 溃疡使我烦躁

24. 下肢溃疡使我不能穿喜欢的衣服、鞋子

25. 溃疡影响我的睡眠质量

26. 溃疡使我很难放松

27. 溃疡让我觉得累

28. 溃疡部位有烧灼感或针刺感

29. 溃疡部位会疼

30. 溃疡部位瘙痒使我很苦恼

31.溃疡周围皮肤会发生过敏

32. 溃疡周围皮肤比较敏感

33. 溃疡散发气味跟让我苦恼

34. 溃疡部位渗出液让我感到苦恼

小结及对未来研究的启示

本研究重点介绍了下肢慢性溃疡的相关评估工具。MAID简单易用,但非专门用于静脉溃疡,使用时存在一定局限性。VLU-QoL作为专为静脉溃疡患者设计的问卷,明确了生活质量的得分范围,但对生活质量的受限程度的分级未有界定。根据生活质量得分进行影响程度的分级,确定生活质量轻度受损、中度受损和重度受损的临界值将会是一项富有挑战性的课题。

参考文献

1. Iglesias CP, Birks Y, Nelson EA, Scanlon E, Cullum NA. Quality of life of people with venous leg ulcers: a comparison of the discriminative and responsive characteristics of two generic and a disease specific instruments. Qual Life Res. 2005;14(7):1705-1718.

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3. Gonzalez-Consuegra RV, Verdu J. Quality of life in people with venous leg ulcers: an integrative review. J Adv Nurs. 2011;67(5):926-944.

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关键词:
下肢静脉溃疡,评估工具,慢性疾患

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