“灌肠疗法”知多少!

2020
05/09

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蓝鲸晓虎 / 医学之声
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“灌肠疗法”,一文打尽。

肠道灌洗是指通过专用的灌肠套件将水或其他液体灌入直肠及远端结肠以促进排便的方法。在神经源性排便异常、肠道功能紊乱及手术后肠道功能损伤的患者中,肠道灌洗是重建排便规律,恢复正常生活的重要手段。

(来源:AV Emmanuel et al. Consensus review of best practice of transanal irrigation in adults.)

上图中罗列了肠道功能受损伤的阶梯式疗法,肠道灌洗位于第三阶梯,治疗效果优于保守治疗,是在饮食和生活方式干预、药物治疗、手指取便、栓剂、生物反馈治疗失败后采取的方式。

适应症

肠道灌洗是一种相对无创的治疗手段,如脊髓损伤、先天性脊柱裂、多发性硬化、大便失禁、慢传输型便秘、低位直肠前切除综合征的患者。

绝对禁忌症

直肠或肝门狭窄、炎症性肠病活动期、急性憩室炎、结直肠癌、直肠手术后未满3个月、内镜下直肠息肉切除小于1个月、缺血性结肠炎

相对禁忌症

慢性憩室炎或憩室脓肿、腹腔弥漫性疾病、盆部放疗、长期应用激素、粪便嵌塞、肛门疼痛、出血倾向或使用抗凝药物、严重自主神经反射异常、认知功能异常无法正确操作等。

康乐保公司的Peristeen®肛门灌洗系统 (来源:P. Christensen & K. Krogh. Transanal irrigation for disordered defecation: A systematic review.)

①带有保护瓣膜的盖子;

②储水袋;

③手动泵;

④控制器;

⑤带有气囊的肛管。

通过按压手动泵在储液袋中建立一定压力,使液体流入肠道;

保护瓣膜允许气体排出,防止装置内压力过高;

灌洗完毕后松开气囊,即可拔出肛管。

操作方法

操作前先确保直肠内无粪便嵌塞,以免插入过程中遇阻力引起穿孔等严重并发症。

患者坐在马桶或坐便器上,将肛管尖端插入肛门内175px左右

对尖端上的气囊充气使其固定在直肠远端,并形成密闭的系统防止灌肠液漏出。

充气量只需要使液体不会漏出即可,充气量过大有气囊破裂或损伤肠道的风险

注液量:开始阶段每次500ml,逐步增加到1000ml.

储水袋高于肛门1米以上。

注水的速度:注水过快引起腹痛、直肠反射性收缩可能影响灌洗的效率;注水过慢达不到对结肠的有效刺激作用。若采用手工控制流速,建议每5-10秒泵入一次,使用重力滴注或机器控制泵使设置为200~300ml/min.

灌肠液的选择:一般用矿泉水、盐水,水质好的地区可用自来水

灌洗的频率:起初一天一次,10~14天后改为两天一次,关键在于形成排便习惯

灌洗时机的选择:尽量养成定时灌洗的习惯,为借助胃结肠性反射(胃充盈反射性地引起结肠的运动增加),最好在饭后20~30分钟进行。

开始肠道灌洗治疗后,实现定时排便需4~8周的时间。部分神经源性肠道功能异常者可能需要辅助措施如腹部按摩、增加腹内压(腹部肌肉紧绷、身体前倾等)、借助手指通便等,随着时间延长可逐步实现自主通便。

在开始肠道灌洗前服用泻药的患者,在养成定期排便的习惯前应继续服用。

常见问题的预防及处理

出血:灌洗结束后,肛管上有极少量的出血使正常现象。出血量多伴有腹痛可能是肠穿孔的表现,需要及时就医。

灌洗时腹痛、直肠刺激等不适:先暂停液体输入,待不适消除后减慢输注速度,注意水温应接近人体温度(36~38℃)。

灌洗时感到心悸、出冷汗、困倦等自主神经反射异常,减慢灌洗速度。

灌洗过程中有水漏出时,调节插管位置,加大气囊压力,减慢注水速度,考虑是否存在便秘

灌洗液未能排出:腹部按摩、考虑再次灌洗、评估患者是否存在液体摄入量不足

灌洗后未排便:偶尔发生时应考虑肠道内空虚,不用处理;持续不排便时可以采用分两次灌洗,间隔10~15分钟,每次灌洗量减半;使用泻药等辅助通便措施。

两次灌洗之间出现大便失禁:增加灌洗量100ml或采用分次灌洗;使用泻药。在形成排便习惯前,应考虑继续使用尿垫保护

两次灌洗之间出现液灌洗液渗漏:确保关系完成后留出上厕所的时间,减少灌洗量,采用分两次灌洗,如持续存在可尝试佩戴肛栓。

患者指导与随访

合理的干预是肠道灌洗疗法成功的关键,所有患者在接受肠道灌洗前都需要接受指导。对于脊髓损伤、直肠肛门感觉消失和自主神经反射异常的患者,第一次灌洗时必须有医护人员在场。在实现自我管理前,部分患者回到家中后可能需要家属的帮助。

研究显示,接受肠道灌洗的患者治疗依从性不高。患者需要一定的时间适应这种治疗方法。见效慢、弄脏衣物、肛管脱出、灌洗液渗漏、气囊爆裂等都是患者在肠道灌洗时可能遇到的问题。因此,医护人员要定期对患者进行电话随访,在评估治疗实施效果的同时为其提供指导。首次随访时间为开始后2周,随此后可根据患者需要调整随访频率。若治疗8~12周仍无法建立规律的排便模式,应重新评估肠道灌洗的适宜性。

参考文献

1. Christensen P, Bazzocchi G, Coggrave M, et al. A Randomized, Controlled Trial of Transanal Irrigation Versus Conservative Bowel Management in Spinal Cord–Injured Patients. gastroenterology, 2006, 131(3):738-747.

2. Tod, A.M. et al. Managing bowel disorders with rectal irrigation. Nursing Times, 2007, 103(36): 32–33.

3. 谭人福.经肛门灌洗治疗直肠癌低位前切除术患者难治性排便失调的临床应用研究[D].重庆:重庆医科大学,2014.

4. Christensen P, Krogh K. Transanal irrigation for disordered defecation: A systematic review. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2010, 45(5):517-527.

5. Emmanuel A V, Krogh K, Bazzocchi G, et al. Consensus review of best practice of transanal irrigation in adults. Spinal Cord, 2013, 51(10):732-738.

6. Emmanuel. A. Review of the efficacy and safety of transanal irrigation for neurogenic bowel dysfunction. spinal cord, 2010, 48(9):664-673.


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