ECMO治疗ARDS的镇静方案

2020
05/09

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康洋波 / 急诊医学资讯
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对2012年1月至2015年10月在多伦多总医院接受VV-ECMO治疗的ARDS患者每日用药、镇静深度、谵妄、运动情况进行的回顾性分析。



1、摘要

对2012年1月至2015年10月在多伦多总医院接受VV-ECMO治疗的ARDS患者每日用药(镇静、镇痛、麻痹、抗精神病)、镇静深度(镇静躁动量表[SAS]评分)、谵妄、运动情况进行的回顾性分析发现,45名(91%)呼吸道感染ARDS患者的PaO2/FiO2 中位数为71(IQR 59–83);接受VV-ECMO治疗的男性33名,年龄中位数47岁(IQR 35-56),其治疗时间为11天(IQR 7-17天)。实施ECMO治疗后,96%的患者为深度镇静(SAS评分< 3),持续使用药物为咪达唑仑(49%)、丙泊酚(18%)或两者同时使用(29%),98%的患者使用阿片类药物(93%为芬太尼)。深度镇静中位数时间为6天(IQR 3-10天),然后中度或轻度镇静状态(SAS评分≥3)。ECMO撤机之前,77%的存活患者处于中度或轻度镇静状态,20%无镇静剂,9%未使用阿片类药物。ECMO维持期间,58%的患者发生谵妄,24%有躁动病史(SAS评分= 6)。ECMO治疗期间,71%的患者在插管7天(IQR, 4-12)后接受物理治疗。综上,虽然VV-ECMO治疗开始后,需要深度镇静很长一段时间,但许多患者能够安全地保持轻度镇静状态和主动运动。

2、引言

对于VV-ECMO支持的ARDS患者,最佳的镇静和镇痛策略尚不清楚,相关数据也非常少。在我们的研究中,我们描述了在有经验的ECMO中心使用镇静剂、镇痛药、神经肌肉阻滞剂和抗精神病药的特点。我们描述了镇静的深度、运动的努力,以及在ECMO治疗过程中躁动和谵妄的发生率。这些数据使得我们能够评估当前的实践与其他危重病人的临床指南的关系,其次作为其他ECMO中心的参考,再者可以通过这些数据产生关于优化该人群镇静管理的假设。

3、方法

采用回顾性分析对2012年1月至2015年10月在多伦多总医院接受VVECMO治疗的ARDS患者的镇静治疗方案进行调查。内容包括:每天所用药物(镇静剂,镇痛剂,麻痹剂和抗精神病药)、镇静深度(镇静躁动量表[SAS]评分)、谵妄评估、运动情况进行每日评估。同时对其机械通气时间、ICU住院时间、预后等进行统计学分析。镇静深度:在某一天,每个患者的镇静深度被定义为“深度”(SAS评分< 3)、“中度”(SAS评分= 3)或“轻度”(SAS评分> 3)。因为病人在一天中接受了多次SAS评分,我们将这些评分作为连续变量,并根据患者在某一天中接受的中度或轻度评分的比例来定义镇静深度。如果某天>33%的日常SAS评分为> 3分,则该患者在该天被归类为轻度,如果>33%的日常SAS评分为= 3分但不超过3,则归类为中度,如果不满足上述任何一个标准,则归类为重度。

4、结果

表1. 患者资料

表2显示了镇静和镇痛的药物、管理模式,以及ECMO上机后48小时、ECMO撤机前24小时和撤机后48小时的每日剂量中位数。

表2. 镇静镇痛药使用情况

ECMO启动后(48小时),96%的患者深度镇静(图1),主要使用咪达唑仑(49%)、丙泊酚(18%)或两者同时使用(29%)。镇痛98%的患者采用注射的方式,药物为芬太尼(93%)或吗啡(4%)。镇静和镇痛药物剂量一般在ECMO的第一周内最高;咪达唑仑峰值剂量和高峰时间为(307mg/day; IQR,240–480)和第5天 (IQR 3–6),丙泊酚峰值剂量和高峰时间为(4,600mg/day;IQR,2,915–5,275)和第3天(IQR, 3–7),芬太尼峰值剂量和高峰时间为(5,880mg/day; IQR,4,800–8,680)和第5天(IQR, 3–9)。在ECMO撤机前24小时,存活的ECMO患者中有23%仍深度镇静(figure1);然而,20%的ECMO存活者未接受镇静治疗,9%未接受阿片类药物治疗。ECMO撤机48小时后(n = 30), 97%的存活者达到轻度或中度镇静。

图1.镇静深度

ECMO启动后,患者首次达到轻度或中度镇静前需要维持6天(IQR, 3-10)深度镇静(图2)。ECMO治疗期间78%患者轻度或中度镇静时间≥1天。治疗期间,每个患者64%的时间是深度镇静状态。本研究ECMO治疗654天内,29%(190天)的时间处于轻度镇静状态,17%(108天)的时间处于中度镇静,54%(356天)的时间处于深度镇静。

图2. 不同患者ECMO启动到撤机后3天的镇静深度

33位患者的谵妄评分中,26人(58%)至少有1次ICSDC或CAM-ICU评分诊断为谵妄状态。本队列中,1 / 4患者至少有1个SAS评分≥6分(非常激动或危险的激动)(表3)。

表3. 谵妄情况汇总

5、讨论

本研究是具有丰富ECMO治疗经验的医学中心首次对急性呼吸窘迫综合征(ARDS使用VV-ECMO治疗期间镇静治疗方案的详细研究。本回顾性队列研究结果发现:首先,ECMO启动后,患者通过持续的镇静剂和阿片类药物输注使患者维持有限的活动或不活动的深度镇静麻痹状态。其次,咪达唑仑和丙泊酚是最常用的镇静药物,芬太尼是最常用的阿片类药物。第三,ECMO治疗期间大多数患者达到了中度或轻度镇静状态,少数患者在ECMO撤机前后时没有使用镇静剂或阿片类药物。第四,在中度和轻度镇静期间,部分患者进行主动运动。第五,ECMO治疗期间谵妄现象较常见,抗精神类药物和保护性约束的使用率较高。

目前关于ECMO镇静管理的文献有限,没有针对性指南存在。一项针对102名ECMO从业人员国际调查中,51%的人认为ECMO期间尽管使用镇静策略(如镇静评分目标或每日镇静中断)上存在差异,但目标是达到反应性和协作性一致的镇静水平。虽然患者在一天中经历了清醒阶段(figure1),但大部分时间(64%)尤其是ECMO上机后处于深镇静状态。同样,一项对16例接受VA-或VV-ECMO治疗的ARDS患者的观察性研究中,患者在ECMO启动后处于镇静与麻痹状态,但在ECMO治疗结束时(平均15天;范围,3-52天)处于“清醒可交流、状态”。

本研究中,ECMO维持长期深度镇静的原因包括重度低氧血症、麻痹、患者呼吸-呼吸机(人机)对抗和自主呼吸过强、血流动力学不稳定、管道脱出风险、患者躁动和方便临床医生管理。然ECMO上机后立即进入深镇静可能是必要的,同样在ECMO治疗期间让病人保持清醒和互动也是可行的、安全的,因为78%的患者在ECMO治疗期间中度或轻度镇静维持的时间至少1天,20%存活患者在ECMO撤机前24小时无镇静药物。这些结果强调了在日常评估镇静以及没有减轻镇静困难的情况下继续尝试轻度镇静的必要性。一般而言,稳定的VV-ECMO治疗患者可在上机后逐渐过渡到轻度镇静,甚至无镇静状态。但是,需要进行前瞻性研究来进一步确定这种过渡在ECMO治疗早期的安全性。

患者躁动和设备意外脱落是过早减轻镇静的潜在风险。Fraser等的研究报告:44%的ICU患者存在躁动,与患者意外拔管(如鼻胃管、气管内管、血管导管)显著相关。非ECMO者的设备意外拔管率为22-211次/天·1000人;在ECMO人群中意外拔管可能会带来灾难性的后果,但是我们的研究中没有患者这种并发症。本研究中躁动发生率低(24%)和意外拔管(ETT或外周静脉)量少(6.6次/天·1000人)可能与深镇静比例高、抗精神病药物的使用、以及护患比例高相关。接受ECMO治疗时谵妄的发生率为58%,与Ely等人报道的发生率相似。长期大量使用苯二氮卓类药物和阿片类药物与谵妄的发生率高有关。如果在ECMO启动后尽快达到最小化镇静,谵妄和戒断症状发生率会减少,从而可以更早、更积极的活动。一项荟萃分析结果提示:除了实现清醒镇静外,右美托咪定的使用可以减少ICU住院时间、机械通气持续时间和谵妄的发生。

早期运动(72小时内)和流程化的运动方案可改善机械通气患者的预后,包括出院时更好的功能状态、减少谵妄、无呼吸机天数增加以及缩短ICU住院床日和总住院床日,但其相关性仍需进一步研究。本研究中,康复物理治疗是在ECMO上机后7天时开始,只有1名患者实现了床边站立。相比之下,在100名ECMO患者的回顾性研究中,第一次物理治疗发生在2天内(IQR:1- 4.5天),18%的患者可走动,23%患者接受ECMO治疗时处于气管切开状态。深镇静,缺乏运动方案,物理治疗资源有限,股动脉管路的高使用率,医生的便捷可能是本研究中ECMO患者延迟进行物理治疗和积极运动的发生率低的原因。

6、结论

利用VV-ECMO治疗ARDS的患者,轻度镇静和运动治疗是安全、可行的。ECMO人群镇静管理和运动治疗的相关价值仍不清楚,需要进一步探索。

7、体会

ECMO作为ARDS有效辅助工具已得到广泛运用。镇静镇痛药物作为保证ECMO治疗的安全与疗效至关重要,但现阶段对于ECMO治疗的最佳镇静镇痛方案仍无明确的指南,且文献相关报道较少。本研究提供了单中心ARDS患者行ECMO治疗时镇静镇痛管理的详细资料,对于优化ECMO镇静镇痛方案提供了参考。

参考文献:Sedation Practice in Extracorporeal Membrane Oxygenation–Treated Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome:  A Retrospective Study. ASAIO Journal.DOI: 10.1097/MAT.0000000000000658


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