一腹痛就吃药?这5种胃肠解痉药你可能一直用错了

2020
05/08

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格地章 / 医学界消化肝病频道
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胃肠解痉药的选用及注意事项。

胃肠解痉药是一类能松弛胃肠道平滑肌,降低蠕动幅度和频率,缓解阵发性腹痛或绞痛的药物,主要包括M胆碱受体拮抗剂(如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱)、选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂(如匹维溴铵、阿尔维林、美贝维林)、磷酸二酯酶抑制剂(如罂粟碱、屈他维林)、双向离子通道调节剂(如曲美布汀)等。

常用胃肠解痉药种类及特点

1、M胆碱受体拮抗剂

M胆碱受体拮抗剂对胆碱能神经所支配的多种内脏平滑肌具有松弛作用,尤其是对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌,其松弛作用最为明显。主要用于缓解各种内脏绞痛。

阿托品属于叔胺类生物碱,可通过血脑屏障和胎盘屏障,其松弛平滑肌的作用强度从大到小分别是:胃肠道>膀胱、输尿管>胆道、支气管及子宫,尤其是对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌;缓解各种内脏绞痛时常与阿片类镇痛药合用。山莨菪碱属羟化阿托品,亲水性增加,难以透过血脑屏障,其选择性解除血管平滑肌痉挛作用与阿托品类似。东莨菪碱中枢抑制作用较强,对平滑肌解痉作用较阿托品强。

2、选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂

表1:选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂的种类及特点

3、磷酸二酯酶抑制剂

表2:磷酸二酯酶抑制剂的种类及特点

4、双向离子通道调节剂

曲美布汀是临床上独有的胃肠平滑肌钙离子和钾离子双通道调节剂,具有独特的胃肠运动双相调节作用;可刺激外周阿片μ、κ、δ等受体活化,产生胃肠肽,以调节胃肠道;可用于胃肠道功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹鸣、腹痛、腹泻、便秘等症状的改善;肠易激综合征等。

曲美布汀毒性较低,不良反应少而轻微。乳糖不耐受或缺乏乳糖酶的患者不应使用其缓释片。

图1:曲美布汀的作用机制

5、其他

间苯三酚是一种亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。可用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛及急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛;妇科痉挛性疼痛。它不具有抗胆碱作用,因此不会产生抗胆碱能样副作用。

胃肠解痉药的临床应用

1、肠易激综合征(IBS)

解痉剂可改善腹泻型IBS患者总体症状,对腹痛疗效较明显。我国IBS专家共识意见(2015年)认为IBS患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关,选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂(匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林)或离子通道调节剂(曲美布汀)可直接作用于平滑肌相应离子通道,缓解平滑肌痉挛。

《IBS中西医结合诊疗共识(2011年)》推荐钙离子拮抗剂用于治疗腹泻型或痉挛性便秘的IBS患者,常用匹维溴铵(50mg口服,3次/日),奥替溴铵(40mg口服,2-3次/日);曲美布汀作为多离子通道调节剂,适用于各型,特别是混合型和不定型IBS患者,推荐剂量为(100mg口服,3次/日)。除此之外,指南还推荐对于腹痛和肠鸣患者,可选择山莨菪碱(5-10mg口服,3次/日)、东莨菪碱(10-20mg口服,3次/日)、哌吡氮平(50mg口服,2次/日)。

美国胃肠病学会推荐部分解痉药(奥替溴铵、匹维溴铵、东莨菪碱、西托溴铵、屈他维林和双环胺)用于改善肠易激综合征患者的症状。《韩国肠易激综合征临床实践指南(2017年)》推荐的解痉药见表3。

表3:韩国解痉药物使用指南

2、慢性胆囊炎、胆囊结石

《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》推荐:在缓解胆源性消化不良症状时,若患者合并有不同程度上腹部疼痛,可加用匹维溴铵缓解症状。它可直接作用于Oddi括约肌表面的钙离子通道,从而缓解Oddi括约肌痉挛,改善胆道系统的压力梯度。对于存在胆绞痛症状的患者,指南推荐选用包括阿托品、山莨菪碱和间苯三酚等解痉药。

《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》认为对于行胆囊切除术患者,若术后并发Oddi括约肌功能障碍可选用匹维溴铵。若胆囊切除术后腹泻明显且不排除合并肠易激综合征时,也可根据情况予以匹维溴铵对症治疗。

3、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)

对于需行ERCP患者,术前使用解痉药(山莨菪碱,丁溴东莨菪碱等)可有效抑制十二指肠蠕动,保持相对稳定的操作环境,需注意对于合并严重心脏病、消化道机械性梗阻、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。

4、胃内镜黏膜下剥离术(ESD)

胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动,而且操作时间相对较长,若确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证,可予静脉或肌肉注射解痉药(东莨菪碱、丁溴东莨菪碱),抑制胃肠蠕动和幽门口收缩,减少唾液、胃液的产生,同时还可以减少呛咳的发生。

5、消化性溃疡(PU)

PU对症治疗的要点是调节胃肠功能,可根据患者症状给与解痉药如屈他维林、阿托品等。

胃肠解痉药应用原则

不提倡一有腹部疼痛便马上服用胃肠解痉药。

胃肠解痉药并不改变疾病转归,且可能掩盖病情,因此需密切观察病情变化,一旦无效或疼痛复发,应及时停药。

胃肠解痉药与促胃肠动力药有药理拮抗作用,应避免联合使用。

老年人慎用颠茄生物碱、双环维林、莨菪碱、溴丙胺太林、东莨菪碱等解痉药。因这些药物具有高度抗胆碱能,但效果不稳定。

参考文献:

[1]《中国肠易激综合征专家共识意见(2015年)》.

[2]《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》.

[3]《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》.

[4]《肠易激综合征中西医结合诊疗共识(2011年)》.


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