江滨:建立药品价格和招采信用评价制度 发挥医保基金战略性购买作用

2020
05/07

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江滨 / 健康界
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国家医保局正在挖掘医保基金的购买功能,从战略高度主动购买市场环境、利益机制的深刻变化,这可能才是“医保基金战略性购买”的真正内涵。

2020年3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革改革的意见》(中发〔2020〕5号)也要求“建立药品价格和招采信用评价制度”“推行守信联合激励和失信联合惩戒;治理药品、高值医用耗材价格虚高”1。2020年4月27日,习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好……坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制2。近日业内传出国家医保局《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》(下简称《意见》),通过建立药品价格和招采信用评价制度整治医药领域商业贿赂、操纵市场等行为,发挥医保基金战略性购买的作用。《意见》采用民事承诺与契约方式,不滥用行政权力,但用尽民事权利,令人耳目一新,如能实施,对医药行业影响深远。

一、商业贿赂是医药领域的顽疾,危害对象广泛

近半年来媒体集中报道了作为中国医药工业百强企业之首的扬子江药业的商业贿赂行为。据中国裁判文书网,国内某知名药企涉及文书有43件,其中犯罪主体为医务人员受贿39件,涵盖院长、科主任(信息科、药剂科)、普通医生等3,犯罪主体为员工行贿仅4件,行贿缘由涉及药品使用(左氧氟沙星、头孢他啶、地佐辛等)、耗材引进、设备采购、药款支付、提供医院的药品每月使用清单(即“统方”)等方面,行贿方式有现金(人民币、美元、港币、加币等多种类型)、购物卡、礼品(如50万元的红木书柜)、服务等等,总涉案金额高达1195.35万元,时间跨度近十年,涉及安徽、湖南、浙江等多个省市。然而该企业商业贿赂的行为在国内并非偶然,根据中国裁判文书网,中国医药工业百强企业中有68家企业涉及行贿或受贿案件,共696件,平均每家企业10.23件,其中案件数最多的企业达到99件。

从这些药企涉及的商业贿赂案件来说,呈现案件数量多、覆盖对象全、行贿缘由多、行贿方式多、涉案金额高、时间跨度长、涉及地区广、犯罪主体多为医务人员的特点,暴露出了商业贿赂可能呈现集团化、规模化、全面化的趋势4

商业贿赂危害广泛,对象包括患者、医务人员、医保基金、医药行业及全社会。

一是商业贿赂严重增加了患者及医保基金的负担。据不完全统计,每年药品费用中用于商业贿赂的部分可达2000-2500亿元,是导致药价虚高、药物滥用、医保资金流失的重要原因。

二是影响患者用药的安全性。药品回扣导致过度医疗,如抗生素类、激素类药品的过度使用,会引发药源性疾病,造成耐药性,危害公众安全。

三是败坏医务人员职业声誉。目前医患纠纷频发,商业贿赂可能是其导火索之一,世界各国均对医务人员的道德水准有极高的期待,但是药品回扣却败坏了医务人员的专业形象和行业声誉。

四是商业贿赂阻碍了行业健康发展。国内药企销售费用与科研经费存在极大反差,具有销售费用高、研发费用低的特点。2018年我国多家知名上市药企的销售费用率超过40%,而研发费用率仅为4.59%。带金销售情境下企业研发创新动力不足、投入有限、产品线竞争力弱,不利于行业长久发展。

五是商业贿赂阻碍深化改革。长期以来,一些药企已对“带金销售”模式形成路径依赖,难以适应改革要求。以国家组织药品集中采购和使用试点为例,带量采购通过集中带量、预付药款、保证使用等制度创新降低制度成本、挤压药价水分,有利于净化行业竞争秩序、提高企业核心竞争力和产业集中度,但却遭到药企强烈反弹。此外,大量未实施带量采购的未过评品种依然停留在原有的经营销售模式,价格虚高、带金销售,对大幅降价的中选品种是一种事实上的不公平,因此“带量采购”的有效性必须以健康、合法、有序的市场环境为基础,必须努力摆脱商业贿赂对改革的负面影响。

二、国家长期治理医药领域商业贿赂,但治理措施存在局限性

长期以来国家执法部门对医药领域商业贿赂保持高压态势:2017年2月,《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)中规定“严厉打击商业贿赂、价格欺作、价格垄断……等违法违规行为,依法严肃惩处违法违规企业和医疗机构,严肃追究相关负责人的责任;涉嫌犯罪的,及时移送司法机关处理……对查实的违法违规行为,记入药品采购不良记录、企事业单位信用记录和个人信用记录并按规定公开,公立医院2年内不得购入相关企业药品”5。2018年10月,国家卫健委等九部委联合印发《2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》(国卫医函〔2018〕186号),要求对于利用医药代表身份参与产品销售、药品统方、商业贿赂等与其工作无关的行为,应当列入“黑名单”并上报相关管理部门6。同时商业贿赂治理方法多样,除了医药代表备案制,部分地区实行“连坐制”,“药品生产企业存在不良记录或医药代表所属企业一年内有5人及以上存在不良记录的,将被注销该企业所有医药代表的信息”7

但是从近年来商业贿赂仍势头不减的现象来看,相关治理措施存在一定局限,从已经司法判决的商业贿赂案件可以看出,处罚主要针对个案,未能触及系统性腐败问题;主要处理受贿的医务人员,较少追责行贿方;主要惩治的是直接行贿的医药代表或代理机构,医药企业还可以“断臂求生”,难以破解行贿的根本机制。

三、采取民事契约与承诺的创新举措,建立药品价格和招采信用评价制度

如何突破目前治理措施的局限性?《意见》提出可通过建立药品价格和招采信用评价制度整治医药领域商业贿赂、操纵市场等行为。制度具体将采取建立守信承诺、主动申报、信息校验、信用评价、分级惩戒、信用修复等6项措施,要求参与药品集采的医药企业书面承诺杜绝商业贿赂等不当行为;主动申报被判决或行政处罚的商业贿赂案件;医保部门通过信息共享定期梳理同级相关部门定案的医药商业贿赂及操纵市场等案件文书,交叉核验企业申报信息;按照涉案的性质、情节、时效,以及影响范围等因素开展信用评价,分为“一般、中等、严重、特别严重”四个等级;对失信企业采取价格和招采分级惩戒措施,分别包括书面提醒告诫相关企业,向公立医院警示企业失信风险,暂停挂网、投标和配送资格,暂停该企业全部药品挂网、投标及配送资格,纳入“欺诈骗保”范围,依法依规追缴企业侵损医保基金获得的不当利益;鼓励企业主动修复信用,包括终止相关失信行为,与涉案员工、涉案的服务或代理企业解除雇佣、委托关系,公开发布致歉声明,主动剔除涉案药品价格中的虚高空间,主动返还不当得利等。

《意见》最大特点是不滥用行政权力,但用尽民事权利。医保部门做为药品费用的主要支付方,依托药品公共采购市场,按照市场机制采取契约管理,要求药企采取民事契约和承诺的方式,在挂网及采购前通过签署承诺书的方式约定权利、义务及违规责任,并对违背承诺的失信企业采取公示、撤网、终止招采资格、终止采购合同等惩戒措施,使之承担相应的民事违约责任,而不是采取行政监管、行政处罚等措施,这是《意见》的最大创新。

《意见》通过运用相关政府部门治理商业贿赂的成果,建立跨地区、跨部门、跨领域的联合惩戒机制,解决了目前的监管方式只能处理商业贿赂个案,但无法触及这些个案背后规模更大、影响范围更广的系统性问题,未能形成震慑、约束和制裁等难题。

发达国家也采取综合手段打击医疗商业贿赂,比如美国先后出台《医疗反回扣法》《反海外商业贿赂法》等,将医药商业贿赂定为重罪。2019年3月,全球某最大的透析医疗服务公司就因商业贿赂被美国政府处罚2.31亿美元,并被强制执行合规监督两年。据美国司法部调查,该公司在贿赂行为中至少获利1.4亿美金,对其作出刑事罚金8470万美金的处罚;美国证券会负责民事处罚,追缴了不当获利并加上利息共1.47亿美金。

四、新举措的实施将极大减少和预防全行业商业贿赂行为,影响深远

《意见》将综合治理、依法治理、源头治理结合起来,以承担民事责任的方式打击行贿等失信行为,将对企业形成心理和行为震慑力,促进企业主动规范自身行为,极大减少和预防全行业商业贿赂行为,实现源头治理。

可以预见,积累足够的药品价格和招采信用数据后,在药品集采中,同等条件下可以优先与信用记录更好的企业交易,也可以对失信主体实施拒绝交易、提高交易条件等方面的惩戒,严重失信企业被排除出公共采购市场,真正建立诚实信用、公平竞争、优胜劣汰的市场机制。

我们可以用一个其他行业的例子理解《意见》可能给医药企业带来的积极影响:我国药企的困境与美国20世纪70年代烟草公司面临的困境相似,1967年,美国联邦通讯委员会(FCC)发布规定,在电视上做烟草广告必须搭配播出一条“吸烟有害健康”的公益广告,对烟草行业来说打击很大。不做广告顾客将会流失,都做广告,成本增加且在公益广告的教育下顾客也会流失。烟草公司面临两难困局被国会在1970年通过的“禁止烟草公司在电视上做广告”法案破解,法案出台后,烟草公司的广告费下降了30%,利润马上上升,复活了已濒临死亡的烟草行业。此法案的精妙之处在于,表面看起来是禁止广告,实则都不做广告,反而节省了成本。

医药产业与此类似,如果药企可以通过合法合规经营获利,则药企或许都不愿进行商业贿赂,以免将自己置于经济损失及多种法律风险中。但如果有其他企业进行商业贿赂获利并未受到惩罚,或者违法成本远远低于其收益,则会诱发全行业的带金销售行为,推高药品成本、价格、患者费用及医保支出。通过实施医药企业价格及招采信用评价及联合惩戒制度,引入外部力量促使全行业停止或减少商业贿赂行为的数量和程度,从而降低企业经营成本,利润不仅不受影响,反而可能会上升。可以说《意见》是从制度上给了医药企业一支“挡箭牌”或者一把“尚方宝剑”,促进医药企业诚信经营、合理定价,有助于在药品公共采购市场营造公平竞争、诚实信用的流通秩序和交易环境,优化社会资源的合理配置,提高产品质量、成本管理、完善产品线,从而从企业、产品、产业等层面全面升级,提升竞争力。

五、新举措为“医保基金战略性购买”点题,丰富了战略性购买的实践内涵

“发挥医保基金战略性购买作用”的提法由来已久,具有广泛共识,并且在《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革改革的意见》(中发〔2020〕5号)中被提到了更高的位置上。国家医保局成立以来,推动了集中带量采购、医保准入谈判等一系列工作,小切口作大文章,纵横捭阖把“医保基金战略性购买”用得风生水起。以守信承诺、失信惩戒为核心的药品价格和采购信用评价机制,同样是医保基金战略性购买的具体运用,实质是医保作为药品的主要支付方,在同等条件下,优先选择商誉更高的供应商作为交易对象或者合作对象,引导医药企业改变行为、改变模式、改变价格,进而确保基金使用的效率和安全性。

如果从更深层次来理解,无论集中带量采购、医保准入谈判,还是未来的药品价格和信用评价机制,手段和结果都是具体而微的,严格来说,其实是购买的战术、战术性购买;如果仅仅是通过战术运用,买到更便宜的药品,那么恐怕是上升不到战略层面的。这些具体战术背后真正折射出的,国家医保局正在挖掘医保基金的购买功能,从战略高度主动购买市场环境、利益机制的深刻变化,这可能才是“医保基金战略性购买”的真正内涵。

(本文作者系北京大学公共政策研究中心副主任、副教授)

[1、http://www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htm]

[2、https://mp.weixin.qq.com/s/n_y9xUbCWkBYdEKrluFnGw]

[3、https://mp.weixin.qq.com/s/KWkKJPs9vNYuzlzLrOy6BA]

[4、https://mp.weixin.qq.com/s/fRJCBv0iGcOYnv8Rk6IR5w]

[5、国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见_政府信息公开专栏http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/09/content_5166743.htm]

[6、江苏省卫生健康委员会综合业务关于转发国家卫生健康委等九部门2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知(苏卫行风﹝2018﹞3号)http://wjw.jiangsu.gov.cn/art/2018/10/19/art_7316_7845194.html]

[7、医药代表四大变革在即!谁会成为“香饽饽”?https://www.sohu.com/a/168397599_377310]

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