张文宏否定两种抗病毒药疗效:瑞德西韦对病死率没有很大改善

2020
05/07

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北晚新视觉网
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张文宏表示,瑞德西韦虽然对新冠肺炎的病死率没有很大的改善,但是对病人的恢复有帮助,因此美国批准其紧急上市。

北京时间5月6日晚8时30分,中国驻墨西哥大使馆与上海市外办联合组织抗击新冠肺炎疫情视频连线会,请来中国-WHO联合专家考察组成员、上海市新冠疫情防控领导小组专家组成员、复旦大学医学院副院长吴凡,上海新冠肺炎医疗救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏出席。

张文宏提到,羟基氯喹的抗病毒疗效是否定的,但是有一定抗炎症的作用,可以缓解病人早期的炎症反应,不会向重症转化,但是作用比较有限。此外,中国对瑞德西韦做了测试,没有得到阳性结果。(瑞德西韦)虽然对新冠肺炎的病死率没有很大的改善,但是对病人的恢复有帮助,因此美国批准其紧急上市。

在没有非常有效的抗病毒药物时,张文宏认为,只能对疾病本身进行治疗,降低重症率和病死率。

张文宏表示,在武汉疫情的早期,全国派了4万余名医护人员参加武汉的救治,在武汉开设了很多新的重症病房,收治了所有的重症病人,补充了其ICU病房的不足,我们对这个城市进行了饱和式检测,对所有病人进行饱和式的收治,防止病人进行进一步地社区传播,现在武汉已经全面复工复产,并且没有新的病例。

他同时表示,不是所有国家都适合同样的做法。

保护风险最高的病人,是降低病死率和重症率的关键。他介绍,现在从全世界的数据来看,所有病死的人数和重症人数主要是50岁以上人群。因此,如果需要复工复产,工作人群比较年轻,在疫情没有完全控制的情况下,可以有条件复工复产。

张文宏以美国为例,不少州已经开始复工复产,尽管每天还有2万左右的确诊人数增加,但他们可能对老年人进行了比较好的保护,因此仍然可以在一些重点产业上进行复工复产。

延伸阅读:瑞德西韦在中国临床试验结果发表,未达研究方案设计的预期疗效

瑞德西韦在中国的临床试验,一直备受关注。

4月29日晚,国际医学期刊《柳叶刀》在线发表论文《瑞德西韦用于成人重症新冠肺炎患者:一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验》。

5月6日,主导这项研究的中日友好医院副院长曹彬和中日友好医院呼吸与危重症医学科医师王业明在中国呼吸学科垂直新媒体平台《呼吸界》上发表署名文章,七问七答详细解读了瑞德西韦临床试验过程及结果。

问题1:瑞德西韦治疗重症新冠肺炎患者临床试验的概况如何?

答:1月31日临床试验方案通过伦理审查。自2月6日开始,在湖北省武汉市共计10家医院启动瑞德西韦针对重症患者的临床试验。这是针对瑞德西韦的全球第一项按照随机、双盲、安慰剂对照设计进行并完成分析的临床试验。

研究后期,因我国疫情得到有效控制,截至3月12日后再未筛选到合格的受试者。3月29日在数据安全和监察委员会(DSMB)建议下,研究者根据试验方案设计的「试验终止标准」停止了临床试验。

问题2:该临床试验主要的结果是什么?

答:按照研究设计的给药方式,与安慰剂组相比,瑞德西韦组在临床改善时间方面平均缩短2天;有创机械通气时间平均缩短4天,但以上差异均没有统计学意义。两组患者的28天死亡率、氧疗时间、住院时间、核酸载量和病毒转阴率也无统计学差异。

总体来说,研究结果显示,瑞德西韦未达到研究方案设计的预期疗效,同时因为本临床试验没有完成方案预设的样本量,无法得出有统计学意义的阳性结论。在安全性方面,瑞德西韦组患者用药过程中出现的不良事件与安慰剂对照组相比没有明显差异,表明该药物安全性良好。

需要澄清的是,论文客观披露了重症患者中有更多的不良事件,也分析了其形成原因,可能主要与疾病进程本身相关,并不一定与试验药物有关。另外,不良事件是一个中性的概念,只有与药物相关的不良事件,才能称为药物的不良反应。

问题3:如何看待该试验结果?

答:1.虽然本试验的结果无统计学意义,但不意味瑞德西韦失去了研究价值,只能说明该药物在我们设定的条件下在目标人群中未达到研究方案设计的临床效果。

2.本试验的阴性结果可能有多个原因:一个是研究未达到预设的样本量,导致统计把握度不足。另一个原因是,本项研究除瑞德西韦和安慰剂外,所有受试者均接受了标准治疗。在疫情防控过程中,我国临床医生对该疾病的认识不断深入,疾病诊疗方案不断完善,救治水平也明显提高,这也可能掩盖了瑞德西韦发挥的作用。

3.瑞德西韦最佳的起效时间尚未明确。首先,抗病毒药物需要越早使用越好,瑞德西韦在病程更早期应用时的临床疗效还有待探索。其次,出于安全性考虑,该临床试验采取了相对保守的试验药物剂量。是否可以尝试更大剂量的治疗(例如200mg/天),也需要进一步的研究。最后,多种安全性良好的抗病毒药物联合应用也具有重要的研究价值。

总而言之,本试验结果虽未显示瑞德西韦在新冠肺炎治疗中预期的疗效,但在早期治疗和联合其他抗病毒药物治疗中仍可能有其潜在价值,有待进一步研究探讨。

问题4:该临床试验的试验设计有哪些特点?

答:这是全球第一项严格遵循随机、双盲、安慰剂对照的瑞德西韦临床试验。研究设计科学,试验过程规范,方案依从性高,质量监查严格。

研究针对重症新冠肺炎患者,对病例入组时的发病时间有严格要求(第一次用药在起病之后12天内)。疗效评价的主要指标是患者临床改善时间,次要指标包括28天病死率、随机后的第7、14、21和28天6等级分布、住院时间和机械通气时间等。另外,针对抗病毒药物还着重观察了两组病毒载量的变化,首次报道了下呼吸道病毒滴度变化。

问题5:该临床试验如何确保受试者的权益?

答:首先,该临床试验项目在启动前获得了中日友好医院等各参与医院的伦理委员会批准,伦理委员会按《赫尔辛基宣言》和GCP要求保障受试者的权益。

其次,受试者充分知情同意,试验过程中参加本试验的受试者随时有退出试验的权利。

第三,该项临床试验的受试者按2:1随机分配到瑞德西韦组和安慰剂组,为的是让更多患者用到瑞德西韦这一潜在可能有效药物。

第四,除临床试验用药外,两组受试者均由临床医生根据最新版诊疗方案依据受试者病情选择充分、有效的标准治疗措施,也包括可及的抗病毒药物(洛匹那韦利托那韦、干扰素等),抗菌药物,呼吸支持治疗等。

第五,临床试验开始后,研究者组建了由多学科中外专家组成的5人独立数据安全和监察委员会,定期对累计收集的安全性和有效性数据进行独立评判,确保试验受试者的安全及临床试验的完整性。

问题6:是不是因为临床试验设计过于严苛,导致患者招募困难?

答:首先,针对新发突发传染病,疫情的快速控制一直以来都是导致治疗性研究终止的最重要原因,因此我们在研究方案中就规定了若疫情得到控制可以终止本试验。

其次,在设计之初,就严格考虑了研究的科学性和可操作性的问题,12天是经过对患者病情规律了解后确定的。我们最早第一篇发表在《柳叶刀》新冠肺炎的论文以及后续的研究均显示患者从发病到加重为重症或危重症大概在10-12天左右,因此设置12天是合理的,是希望让患者及早使用抗病毒药物。

第三,3月12日后本试验无法招募到合适受试者,曾有建议我们放开发病时间的限制。本着坚持科学性优先,兼具可行性的原则,研究者对当时参加研究医疗机构的患者进行了排查分析。发现当时较多患者已经处于恢复期,即使放开时间限制,也难以扩大入组,还将对药物临床试验的结果评价造成困难。

问题7:对今后的临床试验有什么启示?

答:1.在疫情的应急情况下,社会各界和研究者对寻找有效的抗病毒药物意愿十分迫切,而且探索有效治疗措施的时间窗极为狭窄,面对新发突发呼吸道传染病,快速确定有效治疗药物十分困难。开展随机、双盲、安慰剂对照临床试验充满挑战,有太多的不确定因素,却是评价潜在价值药物的金标准。

2.瑞德西韦作为可能有效的抗病毒新药,获得了全球各界的期望。为有效避免来自研究者和受试者因对瑞德西韦期望所产生的各种偏倚,同时也为了更好地控制临床试验期间其它治疗措施的影响,本项临床试验采用了随机、双盲、安慰剂对照设计,保障了试验结果科学性和可靠性。

3.设置发病到抗病毒用药时间作为入选标准是很有必要的。针对新型冠状病毒的最佳抗病毒时间尚不明确,根据我们长期以来在其他呼吸道病毒感染性疾病积累的经验,抗病毒药物需要越早用越好。如果研究的目标人群是轻中症患者,需要限定更早的发病时间。

4.通过瑞德西韦临床试验,我们发现基于疾病严重程度等级定义的临床改善或临床恶化是比较可靠的研究终点,因为该终点能够评价患者是否能真正从该药物中达到临床获益。除体现临床意义外,该终点评价相对客观,研究者的主观评价影响较小,可有效减少研究者的测量偏倚。

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