北科神外| 专访惠品晶:为何说血管搭桥容易通畅难 术中超声该怎么用

2020
05/07

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神外前沿采编 / 神外前沿
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脑血管搭桥术(bypass)是脑血管神外手术中一项基本技能,应用量越来越大,但搭桥容易通畅难,如何做到真正的血管通畅?

脑血管搭桥术(bypass)是脑血管神外手术中一项基本技能,应用量越来越大,但搭桥容易通畅难,如何做到真正的血管通畅?如何在术中通过血管超声实时监测并预警?另外,与术中吲哚血管造影等技术相比,血管超声的优势何在?

就这些话题,神外前沿近日专访了血管超声专家、苏州大学附一院卒中中心副主任惠品晶主任。

访谈实录

神外前沿:血管搭桥手术中,血管超声是什么应用情况?

惠品晶:上世纪60年代(1967年),Yasargil和Donaghy运用显微外科技术成功进行了首例颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术。此后,该项技术曾风靡一时。1977-1982年,国际颅内外(EC-IC)搭桥协作组在美、欧、亚等国家数十个医疗中心随机选择1377例患者进行研究,于1985年得出EC-IC bypass不能降低缺血性卒中发生率的结论,此后,EC-IC bypass的数量明显减少。到了20世纪80年代后期,搭桥手术又重新受到重视,主要是从手术适应症上,开始关注缺血半暗带、治疗时间窗以及脑功能检查等等一系列问题。

对我们这个单中心而言,术前会有综合性的评估,比方说一例颈内动脉闭塞的患者,是否要搭桥?我们血管超声可以判断是否存在低灌注及侧支代偿情况,同时神经外科医生会结合CT灌注、头部核磁共振等检查,评估是否存在缺血半暗带以及梗死灶大小。如果没有缺血半暗带,那病人搭桥以后的改善或许是不理想的;如果说不存在缺血低灌注,换句话说在不缺血的情况下,即便是颈内动脉闭塞,也不需要搭桥,因为搭桥以后或许会增加出血风险。

所以我们是从血流动力学的机制出发评估监测,协助判断手术适应症。

神外前沿:搭桥手术的血流通畅在术中如何监测?

惠品晶:在颞浅动脉-大脑中动脉搭桥(STA-MCA bypass)术中,因为颞浅动脉非常细,一般是直径1-1.2毫米。在吻合过程中如何能保障吻合血管的通畅?通常是颞浅动脉和大脑中动脉的M4段进行吻合,颞浅动脉一般用顶支,在端侧吻合的过程中,一般吻合8~12针,显微缝合技术是关键。神经外科医生吻合以后,开放了供体动脉(颞浅动脉)及受体动脉(一般是M4)的临时阻断夹就看到血流“充盈”了,可术后复查CTA或DSA时或许发现吻合不通畅。

吻合手术的前提是要用肝素生理盐水冲得吻合动脉“晶莹剔透”才能进行,当放开临时阻断夹时,看到的血流究竟是“充盈”还是流动?这时就需要TCD的微型探头(探头直径1-1.5mm)进行监测,因为微型探头运用的是多普勒效应,只有在血液流动的状态下才能看到相关血流动力学频谱。

我们单中心,大多数是低流量的搭桥手术,有部分是高流量的搭桥手术,术中都运用这项技术进行监测。

术中我们监测到特征性的吻合通畅的血流动力学频谱,外科医生就逐层进行缝合,有时在处理的过程中,甚至当颞肌缝上去时,再次监测颞浅动脉的根部出现不通畅的血流频谱。因为颈外动脉是高阻力型的血流,当颈外动脉和颅内大脑中动脉的M4段吻合以后,颅内是一个低灌注的血流动力学状态,由于压力梯度的缘故,所以,颈外动脉的血液会通过颞浅动脉流向颅内的受体动脉。如果探测颞浅动脉根部是一个极高阻力的血流频谱状态,即远端流出道不畅通,那说明吻合可能是不通畅。

所以根据这个原理,我们就能判断吻合通畅与否(相关研究发表在中华神经外科杂志,2018,34:915-920)。

神外前沿:血流不通畅通常是什么原因呢?

惠品晶:一小部分病例是供血动脉即颞浅动脉有一个小小的角度,如果颞浅动脉太短的话,缝合它的对面就翻折不过来,如果太长的话,它还会有一个不同的弯度下坠,下坠易形成角度,使颞浅动脉的血流进入M4阻力增大。

类似这样的病例,如果手术中没有及时发现,术后复查CTA或DSA会发现是“通而不畅”的血管形态学改变(即血管狭窄)。有些手术吻合非常好,但通畅率不高,可能这是原因之一。好比埋在地底下的是硬水管,而搭桥的颞浅动脉就像软水管,吻合后复原的某一环节可能使颞浅动脉受压了,那颞浅动脉的血流入颅内就受影响,出现了血流的不通畅。

所以在1.0~1.2mm的供体血管和受体血管间进行吻合,很容易出现搭桥不通畅,术中血流动力学监测能为手术“保驾护航”。当然,最主要的是神经外科医生的精湛吻合技巧。

神外前沿:如果术后出现这种不通畅,该如何补救?

惠品晶:当吻合术后即刻甚至颞肌已经缝合,此时外科医生,一方面是把颞肌拆开,如果看到颞浅动脉有角度,有可能用一点点止血棉,把颞浅动脉往上抬一抬,使这个角度减缓一下;有时外科医生发现是颞肌太厚因缝合后牵拉并挤压颞浅动脉根部,这时会将颞浅动脉出颞肌的口径略增大,以减少颞肌对颞浅动脉的挤压以保证血流通畅。

神外前沿:您刚才提到直径的问题,是否直径大一些的血管,通畅率会好一些?

惠品晶:不是绝对的。比如说运用桡动脉搭桥,桡动脉比颞浅动脉粗,在肱动脉的一端约3mm、桡动脉一端约1.5mm。如颅内复杂动脉瘤无法进行手术夹闭或栓塞,那可能会行桡动脉搭桥+动脉瘤孤立术。按说桡动脉管径比颞浅动脉粗,但也有不通的情况,虽然颈外动脉通过桡动脉与颅内大脑中动脉的M2或M3吻合,血流“应该”是畅通无阻的,那为什么不通畅,很多人难以理解,认为是颅内“不缺血”所以颈外动脉的血液无法流入。但从血流动力学的原理分析,颈外动脉应该是高阻力型的血流,如果颈外动脉通过桡动脉与颅内M2吻合后,此时高阻力型血流频谱即转变为颅内低阻力型血流频谱改变,这是吻合通畅的特征性血流频谱,反之,说明颅内的端侧吻合不通畅,可能有内膜片导致的夹层。

此时,如果外科医生在显微镜下看到,血液从桥血管(桡动脉)流进然后又返回,会认为是颅内的压力高。其实是因为颅内端(远心段)不通畅(有阻力),造成血流受阻,所以近心端的颈外动脉的血流通过桥血管进去随后折返。

所以,微型探头血管超声监测技术,无论是低流量还是高流量搭桥术中,都是运用血流动力学原理,如果远端即流出道不通畅的话,那这个“桥”是通不了的。针对这一项监测原理,我院低流量搭桥一般在术后3~5天,高流量搭桥在术后7~10天,常规进行CTA+CTP复查以进一步证实术中吻合的通畅性及患者脑灌注改善情况,同时进行血管超声检查以及作为长期随访的血流动力学依据。

神外前沿:显微镜下吲哚血管造影能否看出通畅呢?

惠品晶:我院在搭桥术中也应用吲哚青绿血管造影。

吲哚血管造影的优势类似术中DSA,能显示血管的形态学改变,但是如果血管的表面有所遮挡,则吲哚造影的一瞬间,遮挡的血管部分就无法显影。另外,当吲哚血管造影显示不通畅,无论是调整血管角度还是重新处理,都需要再一次行吲哚血管造影,而且吲哚血管造影对显微镜的要求也比较高;微型探头血管超声无法观察血管的形态学改变,而是运用多普勒原理观察血流动力学改变,探头直径小(直径1-1.5mm)不影响手术视野,可以实时监测且无创。

课件:搭桥

受访者简介

惠品晶

医学博士,主任医师,博士生导师,苏州大学附属第一医院卒中中心副主任。国家卫健委脑卒中防治专家委员会常委、血管超声专委会副主任委员,中国超声医学工程学会颅脑及颈部血管超声专委会副主任委员,国际血管联盟(IUA)中国分部血管超声专委会副主任委员,中国研究型医院学会介入神经病学专委会神经血管监测学组组长等,国家卫健委脑卒中防治“超声诊断培训基地”负责人。江苏省“六大人才高峰”培育人才,2018年获得国家卫健委脑卒中防治“突出贡献专家”荣誉;2016年和2014年连续两届荣获国家卫健委脑卒中防治工程“优秀中青年专家”及“脑卒中防治新技术推广培训项目优秀专家”荣誉。获省部级奖项9项,厅市级奖项9项。近年以第一作者/通讯作者发表学术论文50余篇(SCI收录及中华级论文20余篇),以项目负责人承担省市级科研项目13项。


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