心脏骤停ROSC后的个体化目标血压

2020
05/07

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杨航 / 急诊医学资讯
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本文讨论近来关于优化成人心脏骤停后(PCA)目标血压的进展,主要回顾是否需要根据特定的患者/心脏骤停/治疗进行个体化目标血压管理。



1、摘要

本文讨论近来关于优化成人心脏骤停后(PCA)目标血压的进展,主要回顾是否需要根据特定的患者/心脏骤停/治疗进行个体化目标血压管理。观察资料提示,PCA患者平均动脉压(MAP)低于65-75mmHg与更坏的临床结局相关。较高的MAP可能对慢性高血压患者有益,其脑自主调节曲线更常出现右移。两个最近的随机试验比较了PCA患者MAP的高低在影响神经损伤的生物标志物方面没有明显差异。在这些研究中,血流动力学干预没有使用任何脑灌注终点,仅在ICU期间使用静态MAP指标。基于脑灌注评估的个体化的、动态的MAP目标,并根据患者的具体情况、心脏骤停情况和治疗反应进行MAP的量身定制可能更有利于改善预后。预实验数据表明,近红外光谱监测可用来确定大脑的自主调节能力和最佳MAP,但这种方法还有待于临床试验的检验。总之,目前的证据建议PCA患者至少达到65-75mmHg的MAP。未来的研究应该集中在某些患者群体可否从更高的动态MAP目标中获益。

2、引言

对于恢复自主循环(ROSC)并住进ICU的心脏骤停患者,其死亡原因可能与神经、心源性或与多器官功能衰竭有关。在法国的一项单中心研究中,大约三分之一的患者死于循环衰竭,三分之二者死于缺氧性脑损伤(HIB)[1]。循环性休克死亡一般发生在头3天,而神经损伤死亡发生在第3天至第5天之间。尽管如此,不同程度的早期循环衰竭、高乳酸、和需要血管升压药支持是所有患者的主要特点。适当的平均动脉血压(MAP)以保持器官内血液流动是至关重要的,以此足以满足大脑、心脏及其他器官的氧气需求。最佳MAP目标可能随时间和患者之间的不同而不同。本文我们讨论了PCA患者的血流动力学目标,以及MAP目标是否应该个体化。

3、病理生理

PCA患者的低血压是反映心输出量(CO)[搏出量和心率]和血管传导的多种变化[2]。炎症反应常见于ROSC后缺氧和全身缺血再灌注,导致血管舒张和全身血管阻力降低[3、4]。在以急性冠脉综合征为心脏骤停原因的患者中心脏指数通常较低。此外,大多数患者接受持续的镇静药物来诱导和耐受目标体温管理(TTM),例如丙泊酚,它可能会降低心脏收缩力和血管阻力。研究还没有证明在TTM[5]特定温度的MAP上存在差异。

在PCA患者中观察到的复杂的心血管损害可能进一步涉及心室-血管配合度损害、动脉弹性及舒缩性受损[6]。这些因素可能对动脉压波的传播及其转化为血容量[7]的推进有重要的意义,并给如何更好地监测有创动脉压方面带来不确定性。尽管最近在高血压研究方面取得了进展,但MAP目标的这些方面仍然缺乏研究。高血压病是PCA患者的一种常见心血管疾病

在大多数PCA患者中,全身血流动力学的损害在24- 48小时最显著,之后通常会改善[9]。CBF遵循一个稍微不同的时间进程[10],在早期短暂的20分钟后,由于血管麻痹引起的充血反应,一段低灌注期可能持续12小时,主要反映了代谢血管调节,在最后阶段的72小时CBF通常恢复正常,但可能再次出现充血反应[11,12]。后者与非生存[11]相关,可能反映了脑血管阻力的持续丧失。MAP在这些阶段对脑灌注的影响明显不同,静止的MAP目标可能导致低灌注和高灌注,具体取决于时间点。

4、血压与脑循环

脑循环受到多种调节系统的严格控制,以确保体CBF平衡,尽管MAP是变化的,一般称为脑血管自主调节(CVAR)[13]。增强大脑大血管的交感神经张力,特别是颈内动脉的弯曲部分,不仅导致血管收缩,而且动脉氧(PaO2)和二氧化碳(PaCO2)分压也参与血管调节,这也受到一般的血流动力学状态的影响,即MAP和CO。脑血管单元的软脑膜血管对PaO2、PaCO2、MAP也很敏感。尽管MAP通常在CBF方面受到最多的关注,颅骨意味着颅内压(ICP)作为Starling阻碍物,在静脉压力明显升高的情况下变得重要。PCA患者的颅内压增高和静脉压升高均可抵消MAP改变的影响。最近的研究已经强调,有效CVAR在50到150之间的标准范式是不正确的[14]。CVAR的下限似乎接近MAP70mmHg[15],增加CVAR比减少MAP[16]更有效,这些因素结合在一起,相比以往接受的观念,表明更强的压力驱动CBF。

HIB是PCA患者发病和死亡的主要原因,因此,监测脑组织氧合及MAP对脑血流的影响引起了广泛的关注。可以使用许多方法进行监视心脏骤停后CBF [17,18],比如经颅多普勒(TCD)、核磁共振(MRI)、氙气计算机断层扫描(Xenon computer tomography)和近红外光谱(NIRS)等技术,但只有TCD和NIRS在ICU内操作方便。本文介绍的NIRS具有在床边进行连续监测的能力,可以自动分析,对操作者及其相关经验依赖性最小[19,20,21]。

近红外光谱法是一种无创评估脑氧饱和度的方法(rSO2),通常位于额叶的浅表部分,包括大脑前动脉和中动脉之间的交界区域。虽然rSO2有许多决定因素,但在短时间内的主要影响是CBF。通过分析rSO2变化与MAP的同步变化之间的线性关系,通常被称为组织氧合指数(TOx),可定量评估CVAR。在MAP变化过程中,正相关性越强,rSO2和CBF越低,而TOx为零甚至负相关则表明保留CVAR能力。从保存到丢失TOx的最低和最高的MAP中,在大多数研究中,CVAR的阈值为TOx 0.3,表示自动调节的上限和下限,而与最小TOx值相关的MAP则表示CVAR最有效的最佳MAP。使用NIRS计算CVAR的TOx和衍生指数已经在多个PCA志愿者的研究中得到应用[22-24],甚至包括ICU[19]的昏迷患者和健康志愿者[25]。

5、血压与心脏灌注

冠状动脉血流发生在舒张期,因此舒张压和心率是非常重要的[26]。与大脑循环相似,冠状动脉血流在大范围的血压(BP)[26]中保持相对恒定。即使在成功的血管重建后,由于血管痉挛、微血栓的形成和组织水肿使冠状动脉自主调节曲线向右移动[6],血流阻力也可能增加。通过增加DBP可以增加冠状动脉血流,理论上可以挽救梗死心肌附近的区域。在一项研究[27]中报道了DBP升高与心脏骤停后改善预后之间的关系。在本研究中,在ICU治疗的171名PCA患者心脏骤停后6小时内DBP较低与预后相关,而SBP则不相关。

6、MAP目标

ROSC后的立即目标

ROSC[28]后早期患者间MAP存在显著差异。在ROSC之后,有很高心脏骤停的风险,因此充分的心肺监测是重要的,如连续心电图可鉴别反复发作的心律失常,无创或有创的血压和连续的脑电描记[29]。许多PCA患者最初会出现心动过速和高血压,尤其是在心肺复苏过程中肾上腺素的作用下。考虑到肾上腺素的半衰期为5-10分钟,在肾上腺素的作用消失之前,应该开始积极的治疗来维持血压。很少有研究评估了ROSC后BP应立即维持多少目标。一项回顾性研究表明,未能达到推荐的生理指标,包括院前阶段不能达到120mmHg的SBP,增加了神经预后不良的风险。在PCA患者到达医院时也有类似的观察结果[30,31]。实现这些BP目标的方法包括给予晶体液和去甲肾上腺素。

ICU中MAP目标:

TTM过程中,冷却导管的干扰对PCA患者CO的评估具有挑战。然而,混合静脉血氧饱和度(SVO2)与CO之间存在线性相关。考虑到CVAR曲线可能右移,PCA患者的最佳MAP应保留脑灌注,而不使心脏暴露于可能损害SV、CO和脑灌注的过度后负荷。在Ameloot等人的一项观察研究中,最大rSO2的MAP为87mmHg, MAP越高,CO和rSO2的含量越低。在同一项研究中,两者之间的平均值76到86mmHg,平均SVO2在65到70%与神经系统预后良好的最大生存几率相关。其他几项研究也发现了MAP和改善生存和神经结局之间的联系[30]。Laurikkala等研究了不同MAP阈值的情况,并在好和差的神经结局之间比较(CPC和CPC 3-5)。在排除ICU死亡前最后6h的分析中,低于70mmHg的MAP时间和幅度有显著性差异[9]。类似的发现也被报道过,Kilgannon等人[31] 展示了ROSC后6小时内70mmHg与更好的神经预后相关(cpc1 - 2),在另一项研究中,大于90mmHg的MAP与神经功能改善相关。一项由Russo等人进行的观察性研究[33]聚焦于正在进行33 ℃低温治疗的患者,最佳MAP似乎至少是75mmHg。相比之下,Grand等人[34&]发现TTM与MAP之间没有相互作用,并报告MAP较高的患者认知功能受损(微精神状态评分<27)。对院外心脏骤停后MAP和预后的观察研究综述(OHCA)见表1。

7、较高、低MAP的比较

两项临床试验对PCA患者进行了随机分组,低MAP目标为65-75mmHg,高MAP目标 为80-100mmHg)(表2)。两项试验均在ICU入院时开始干预,干预时间均为36小时。

2018年发表的COMACARE试验随机选取了120例OHCA和室颤患者[35]。完成指定任务所需的去甲肾上腺素的平均剂量在MAP目标低组约0.05 mg/kg/min,高组约0.20mg/kg/min。研究表明,高MAP目标是可行和安全的。然而,这项研究并没有显示rSO2有任何差异,也没有显示神经元特异性烯醇化酶水平有任何差异(神经损伤程度的替代标志物)。

2019年,NEUROPROTECT试验随机将112OHCA患者(包括35例不可除颤节律患者)分为两组,一组MAP目标为65-75mmHg的标准组,另一组MAP目标为更高的血流动力学优化组(MAP 85-100mmHg)且混合静脉饱和度达SVO2 65-75%) [36]。两组间在第5天弥散加权MRI测量的脑损伤程度无差异。与COMACARE相比,随即接受保护神经干预患者的rSO2在ICU治疗的前12个小时中没有明显下降。我们推测在COMACARE中未使用去甲肾上腺素可能导致左心室后负荷不适当增加,SV和脑灌注降低,而多巴酚丁胺在神经保护中的更频繁使用(在持续SVO2监测的指导下)可能有更好的保留SV和脑灌注作用。虽然这两项试验没有以病人为中心的结局,与其针对所有患者制定更高的MAP,似乎更合理的做法是,治疗应个体化,并针对需要更高MAP的亚群。目前正在对COMACARE队列进行一项事后分析,以评估基于NIRS的CVAR指数。

8、体化MAP目标的策路

使用近红外光谱

Pham等人[22]研究了23例PCA患者,发现在ICU前3天78%的患者存在CVAR受扰。虽然幸存者和非幸存者在MAP和rSO2水平上没有差异,Tox可独立预测结局和区别幸存者(均有良好的神经功能结局)和非幸存者,ROC曲线下面积0.88[95%置信区间(CI) 0.75-0.90]。Ameloot et al[23]研究了51名PCA患者,发现紊乱的CVAR占35%,特别是在心脏骤停前既往伴有高血压患者中。Sekhon等人[24]调查了20名PCA患者,TOx测量表明在30小时的中位监测期间15%的患者存在CVAR消失。值得注意的是,在一项对85例急性昏迷的神经危重症患者进行的观察研究中,也报道了体温升高导致的CVAR的增加和CVAR的恶化。总的来说,这些对PCA患者的研究显示了对于存在CVAR紊乱时,最优MAP在76和103mmHg之间。因此,可以想象,PCA患者65-75mmHg的静态MAP目标可能与脑灌注不足有关。依赖于静态的“一刀切”策略, NIRS rSO2值可能无法作为COMACARE研究的一项后续研究,该研究未能显示NIRS rSO2值的最高值、最低值、平均值或中值与生物标志物或神经结局[39]测量的神经损伤之间的任何联系。

基于合并症

在Ameloot等人[23]的研究中,慢性高血压病患者存在与CVAR曲线右移有关。计算最优MAP在慢性高血压患者中显著升高。两项比较MAP高低图的随机试验研究没有发现任何基于慢性高血压存在的神经损伤(MRI发现或生物标志物)之间的相互作用。在TTM研究组的一项回顾性研究中,MAP越低,肾功能[40]越差。另一方面,在神经保护试验中,较高的MAP与尿量增加相关,但肌酐无差异。

基于急性心肌梗死

在NEUROPROTECT中,肌钙蛋白水平有显著差异,更支持较高的MAP。在COMACARE试验中,高MAP组有降低肌钙蛋白水平的趋势。两项试验的合并分析(未发表的数据)表明,在一组经血管造影证实为休克和急性心肌梗死的患者中,高MAP患者的肌钙蛋白水平随时间的推移显著降低。这可能与DBP和冠状动脉灌注的改善有关,通过使用高剂量去甲肾上腺素来抵消心肌耗氧量的增加。尽管威胁生命的心律失常的数量在随机分为低和高MAP目标的患者之间并无差异,这些发现至少表明,使用较高剂量的去甲肾上腺素来增加MAP是安全可行的,即使是在血管重建成功后立即出现急性冠状动脉综合征的患者也是如此。

MAP目标和目标体温管理

在TTM试验的一项亚研究中,brojeppesen等人研究了接受两种治疗的TTM试验患者的血压、心功能和血管加压药,这些患者TTM干预为33或36℃。他们发现TTM33℃与心动过缓和较低的CO有关,这可以解释乳酸清除率的降低。TTM组间MAP水平无明显差异,但33℃组患者需要更多的血管加压药支持。MAP低于65mmHg可增加不良结局和神经损伤,并独立于TTM33或36℃。

氧分压和二氧化碳分压

PaO2和PaCO2均影响CBF和动脉血氧含量。因此,我们可以合理地假设,不同MAP目标值可能会随着PaO2和 PaCO2改变。然而,COMACARE未能证明MAP与PaO2或PaCO2之间存在任何相互作用。

9、血管加压药的选择

目前为止,还没有研究直接比较不同的血管升压药在PCA患者的不同。血管扩张是心脏骤停综合征的一个特征,表现为全身血管阻力下降。在选定的病人中可能需要大量的液体。去甲肾上腺素有许多优点,因为它有效地增加MAP,而不会引起严重的心动过速。在一项包括心源性休克患者的研究中,去甲肾上腺素被发现比肾上腺素更少引起严重的心动过速和严重的休克。的确,COMACARE和NEUROPROTECT研究中大多数使用去甲肾上腺素,其血流动力学改善方面支持其应用,因为增加MAP并不增加心动过速和心律失常的发生。

10、未来研究领域

尽管基于rSO2和MAP之间的相关性,对CVAR进行实时床边监测,有望为患者设定最佳MAP,但是一些重要的问题仍有待回答。首先,在典型的PCA患者中,rSO2在ICU的前12小时下降。尽管在这一关键时间窗内尽早开始任何血流动力学干预似乎是最重要的,但要确定患者的最佳MAP可能需要几个小时。此外,根据血管加压药支持水平(去甲肾上腺素本身可能引起一些脑血管收缩)、镇静作用和动脉二氧化碳分压,推测患者定制的最佳MAP可能是一个动态参数,在这一关键时间段内不断变化。未来的观察性研究需要解决这些问题,然后才能针对患者进行针对性的优化试验。影响OHCA患者最佳MAP的因素概述于图1。目前的PCA管理指南并不推荐任何一个严格的MAP目标[29]。相反,建议MAP规定在一个合适的水平,使乳酸水平下降,尿量充足(0.5-1ml/ kg/h)。大量研究表明把MAP设定在70mmHg以下或不明智。未来的研究应该集中在是否一些患者的亚组受益于更高的MAP。

11、结论

对于大多数心脏骤停后的患者,70mmHgMAP可能是足够的。有限的证据表明,在急性心肌梗死、慢性高血压和脑水肿患者中,较好的预后和较高的血压之间存在关联。更精确地确定最佳MAP的方法需要进一步研究,然后才能更广泛地应用。

参考文献:Individualized blood pressure targets during postcardiac arrest intensive care

DOI: 10.1097/MCC.0000000000000722

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